对于接受外科生物瓣置换的患者而言，手术结束并不意味着瓣膜管理的终点。
随着患者寿命延长，越来越多的生物瓣进入使用后期。当瓣膜出现钙化、增厚、撕裂，逐渐发展为结构性瓣膜衰败（Structural Valve Deterioration，SVD）时，一个重要的临床问题再次摆在医生和患者面前：
是再次开胸进行Redo-SAVR（再次外科主动脉瓣置换术）？
还是选择更加微创的Valve-in-Valve（ViV，瓣中瓣）技术？
过去几年，ViV-TAVR 凭借无需再次开胸、创伤小、恢复快等优势迅速发展，但 Redo-SAVR 依然具有不可替代的价值。
因此，对于已经发生衰败的生物瓣，到底哪一种策略更优？
答案并不是简单的“谁替代谁”，而是需要结合患者年龄、手术风险、瓣膜尺寸、冠脉解剖以及未来再次干预需求进行个体化决策。
01 生物瓣为什么会衰败？
生物瓣最大的优势是能够避免长期抗凝治疗，因此在过去几十年中得到越来越广泛的应用。但与机械瓣不同，生物组织不可避免地会经历老化过程。随着时间推移，瓣叶可能发生胶原降解、钙化、瓣叶纤维化、瓣叶撕裂等，导致瓣膜失功，最终表现为瓣膜狭窄、瓣膜关闭不全或混合性瓣膜功能障碍。
相关研究显示，尽管生物瓣长期耐久性不断改善，但结构性瓣膜衰败（SVD）仍然是限制其长期应用的重要因素。
Meta分析指出，生物瓣衰败后的主要治疗策略包括：
1
Valve-in-Valve 经导管瓣中瓣治疗（ViV-TAVR）
2
再次外科瓣膜置换（Redo-SAVR）
02 ViV-TAVR：避免再次开胸带来的优势
ViV-TAVR 的核心理念是在已经植入的外科生物瓣内部，再植入一个新的经导管瓣膜。
简单来说：
旧瓣膜作为支架，新瓣膜作为功能单位。
这种方式最大的优势是避免再次胸骨切开和体外循环。对于高龄、合并多种疾病、再次手术风险较高的患者而言，ViV 提供了一种更加温和的治疗方案。多项研究显示，ViV 在围术期安全性方面具有明显优势。
一项纳入15 项研究、共 8881 例患者的 Meta 分析显示：ViV患者短期死亡率低于Redo-SAVR、急性肾损伤发生率更低、但ViV术后平均跨瓣压差更高、严重患者-人工瓣膜不匹配（PPM）发生率增加。
研究总结认为：ViV 具有更好的短期安全性，但中期死亡率与 Redo-SAVR 相似，同时血流动力学表现仍是需要重点关注的问题。
图1. ViV 与 rAVR 的死亡率风险估计
森林图显示了短期（A）和中期（B）死亡率结果。HR：危险比；rAVR：再次主动脉瓣置换术；RR：风险比；ViV：经导管瓣膜内植入术。（Raschpichler 等，JAHA 2022）
03 Redo-SAVR：为什么再次开胸仍然具有价值？
如果说 ViV 最大的优势是“减少手术创伤”，那么 Redo-SAVR 最大的优势则是重新获得更理想的血流动力学状态。
Redo-SAVR 可以完整去除旧瓣膜，并且根据患者情况扩大瓣环，选择更大尺寸人工瓣，同时处理升主动脉或其他心脏疾病。尤其对于年轻患者、预期寿命较长患者、原植入瓣尺寸较小患者、已存在严重PPM患者等，Redo-SAVR可能更加符合长期治疗目标。
2025 年发表的一项基于美国 Medicare 数据库的大规模研究，对 4699 例生物瓣衰败患者进行了比较。
研究发现：虽然 Redo-SAVR 围术期主要不良事件发生率更高，但长期随访结果显示：
Redo-SAVR 患者 5 年生存率为62.3%；
ViV-TAVR 患者 5 年生存率为46.7%。
研究作者认为：对于具有较长预期寿命的患者，Redo-SAVR 可能带来更好的长期获益。
图2. 总体及倾向得分匹配队列的生存分析
图（A）为总体队列，图（B）为倾向得分匹配队列中 Redo-SAVR 和 ViV-TAVR 患者的 Kaplan-Meier 曲线。阴影区域表示 95% 置信区间。（Awtry 等，Ann Thorac Surg. 2025）
04 ViV 和 Redo-SAVR：如何平衡短期优势与长期获益？
越来越多证据表明：ViV 与 Redo-SAVR 并不是简单的竞争关系，而是两种不同的治疗理念。
ViV 更关注“降低当前风险”
具有创伤小、恢复快、住院时间短、对高危患者更加友好等优势。
Redo-SAVR 更关注 “优化未来十年甚至更长时间的结果”
具有更好的瓣口面积、更低残余跨瓣压差、减少PPM风险、可以进行结构性重建等优势。
2025 年更新 Meta 分析纳入 26 项研究，17,581 例患者，结果显示，ViV-TAVI 相比 Redo-SAVR：30天死亡率更低、1年死亡率更低、大出血事件更少。
图3. ViV-TAVI vs reSAVR：临床结局（Dimitriadis K 等，Journal of Cardiology 2025）
但另一方面：平均跨瓣压差更高、严重PPM更多、瓣周漏发生率更高。
图4. ViV 与 rAVR 在血流动力学结局方面的风险估计。C：严重患者-瓣膜不匹配；D：平均主动脉瓣压差。rAVR 再次主动脉瓣置换术；RR风险比；SMD标准均差；ViV 经导管瓣内植入术。（Raschpichler 等，JAHA 2022）
图5. ViV-TAVI vs reSAVR：短期血流动力学表现（Dimitriadis K 等，Journal of Cardiology 2025）
因此，真正的问题并不是：“ViV 好还是 Redo 好？”
而是：“哪一种策略更适合这个患者未来 20 年的治疗路径？”
05 哪些患者更适合 ViV？
通常情况下，以下患者更适合 ViV：
① 高龄患者
年龄较大、预期寿命有限，希望降低再次手术风险。
② 外科风险较高患者
例如：高龄、肾功能下降、肺功能差、多次胸部手术史等患者。
③ 解剖条件适合患者
需要术前CT评估原瓣型号、内径大小、冠脉高度、瓣窦空间。因为并不是所有生物瓣都适合ViV。
相关综述指出，虽然 ViV 可降低围术期死亡风险，但冠脉阻塞和 PPM 风险仍需重点关注，因此充分的术前规划至关重要。
06 哪些患者更适合 Redo-SAVR？
以下情况中，Redo-SAVR 仍然具有明显优势。
① 年轻患者
年轻患者未来可能经历多次瓣膜干预。第一次 Redo-SAVR 如果能够获得更大的有效瓣口面积，将为未来几十年的治疗创造更大空间。
② 原植入瓣膜尺寸较小
如果首次植入的是小号生物瓣，ViV 后更容易出现：残余高压差、患者-人工瓣膜不匹配等，此时重新外科处理可能更加合理。
③ 需要同期处理其他心脏问题
例如：升主动脉扩张、冠脉旁路问题、其他瓣膜疾病等。
07 从第一次手术开始规划未来：什么样的生物瓣更适合未来 ViV？
随着“瓣膜全生命周期管理”理念的发展，医生越来越关注：不仅解决今天的问题，也要为未来可能发生的再次干预预留空间。
因此，首次植入生物瓣时需要综合考虑：瓣膜耐久性、有效瓣口面积、未来ViV兼容性、冠脉保护空间等多方面。
近年来，Epic 系列生物瓣因其组织处理技术、长期耐久性及结构设计受到广泛关注。
西班牙研究团队对 Epic 及 Biocor 猪主动脉瓣假体进行了长期随访分析。
研究指出：Epic采用Linx抗钙化处理技术，与Biocor结构相似，但在组织处理方面进行了优化。
长期随访结果显示，Epic/Biocor 系列瓣膜具有良好的耐久性表现：
全队列 10 年无 SVD 率达到93.1%；
长期再干预率维持较低水平。
图6. Epic/Biocor 全组患者免于瓣膜再干预的 Kaplan-Meier 曲线，10 年时仍维持在约 90%。（Acuña Pais B 等，J Cardiovasc Thorac Res 2025）
需要强调的是：
未来是否适合进行 ViV，并不仅取决于某一个瓣膜品牌，而是取决于初始瓣膜尺寸、植入位置、手术技术、患者解剖条件、未来再次干预规划等多个方面。
选择兼顾耐久性与未来治疗空间的生物瓣，已成为现代瓣膜治疗的重要方向。
总结
生物瓣衰败后的治疗选择，没有统一答案。ViV-TAVR 代表的是：降低当前风险，减少创伤。Redo-SAVR 代表的是：优化长期结果，重建理想血流动力学。
因此：
对于高龄、高风险患者，ViV 可能提供更安全、更微创的解决方案；
对于年轻、低风险且追求长期最佳效果的患者，Redo-SAVR 仍具有重要价值。
未来的瓣膜治疗，不再只是一次手术的选择，而是贯穿患者一生的规划。
从第一次瓣膜植入开始，就应思考：
今天的选择，是否为未来留下更多可能。
参考文献
- Awtry J, Vinholo TF, Cho M, et al. Redo Surgical Aortic Valve Replacement vs Valve-in-Valve Transcatheter Aortic Valve Replacement for Degenerated Bioprosthetic Valves. Ann Thorac Surg. 2025;120:335-344.
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- Raschpichler M, de Waha S, Holzhey D, et al. Valve-in-Valve Transcatheter Aortic Valve Replacement Versus Redo Surgical Aortic Valve Replacement for Failed Surgical Aortic Bioprostheses: A Systematic Review and Meta Analysis. JAm Heart Assoc. 2022;11:e024848.
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