低级别胶质瘤（WHO 2 级）病程可长达十余年，治疗选择直接关系生存期、认知功能与生活质量。既往指南认为放疗是标准辅助手段，但放疗存在长期认知损伤、记忆力下降风险；替莫唑胺口服便捷、无脑部辐射损伤，多年来临床一直争论：能否先用化疗推迟放疗，保护脑功能，同时不缩短生存期？
2026 年 7 月2 日，权威杂志《Journal of Clinical Oncology》发布国际多中心 Ⅲ期研究长达13 年随访结果，478 例高危低级别胶质瘤长期生存数据出炉，结合2021 WHO 分子分型重新复盘，刷新了两大关键认知：
①IDH突变胶质瘤，单纯放疗/单纯替莫唑胺单药，总生存无显著差异；
②传统“40岁是高危分界线”的判断标准，已不再适用。
研究方法
1. 试验设计（全球多中心 Ⅲ 期研究）
2005–2012 年，19 个国家 78 家中心入组478 例临床高危 WHO 2 级低级别胶质瘤：
- 入组标准：除手术外未行其他抗肿瘤治疗，肿瘤进展或出现药物难以控制的癫痫发作，需立即辅助治疗；排除仅观察等待的低危人群。
- 分层因素：按照1p 染色体缺失情况、磁共振成像（MRI）对比强化情况、年龄（<40 岁 vs ≥40 岁）及治疗机构进行分层。
- 随机分组： ① 放疗组（RT，240 人）：标准分割放疗 1.8Gy×28 次； ② 替莫唑胺组（TMZ，238 人）：密集方案，75mg/m² 每日口服，服 3 周停 1 周，最多 12 周期。
- 中位随访13.1 年，68% 患者已发生终点死亡，是目前低级别胶质瘤随访时间最长的单放 / 单化疗头对头对照研究。
- 73%（351 例）留存手术标本，按 2021 WHO中枢神经系统肿瘤分类标准重新分子分型，分为三大类： ① IDH 突变、1p/19q 共缺失（少突胶质细胞瘤，109 例）；② IDH 突变、1p/19q 无共缺失（星形细胞瘤，178 例）； ③ IDH 野生型胶质瘤（64 例，预后最差）。
研究结果
（一）整体全部人群：单放、单化疗总生存无统计学差别
原文图1.整体全部人群（意向人群）的生存曲线。
- 中位总生存期（OS）：放疗组 6.6 年，替莫唑胺组 8.0 年（生存风险比HR=0.84，P=0.12，无统计学差异）
- 中位无进展生存期（PFS）：放疗组 3.6 年，替莫唑胺组 3.1 年（HR=1.12，P=0.23，无差异）
- 简单说：不区分基因类型，只单独用放疗或单独口服替莫唑胺，肿瘤控制、长期存活时间差不多。
（二）三大分子亚型，治疗获益完全不同
原文表2.临床及分子参数与生存结局
1. IDH 突变、1p/19q 共缺失（少突胶质细胞瘤，预后最好）
- 中位PFS：放疗组 4.6年，替莫唑胺组 5.4年（HR=1.01，P=0.98）
- 10年PFS%：放疗组20.6%，替莫唑胺组23.7%（HR=1.11，P=0.64）
- 中位 OS：放疗组 12.9 年，替莫唑胺组 14.9 年（HR=0.88，P=0.63）
- 10年OS%：放疗组57.9%，替莫唑胺组64.3%（HR=1.01，P=0.98）
- 解读：这类肿瘤对化疗高度敏感，无论先放疗还是先替莫唑胺，生存期无统计学差异，且都非常长；若担心放疗远期脑损伤，可优先选择替莫唑胺，推迟放疗。
原文图3.少突胶质细胞瘤的生存曲线。
2. IDH 突变、1p/19q 无共缺失（星形细胞瘤，最常见亚型）
- 中位PFS：放疗组 4.0 年，替莫唑胺组 3.0 年（HR=1.47，P=0.015）
- 10年PFS%：放疗组16.4%，替莫唑胺组6.9%（HR=1.29，P=0.16）
- 中位 OS：放疗组 6.6 年；替莫唑胺组 6.7 年（HR=1.02，P=0.90）
- 10年OS%：放疗组32.4%，替莫唑胺组27.6%（HR=0.98，P=0.93）
- 解读：放疗组的无进展生存期略占优，但两组的总生存期持平；医生会结合肿瘤大小、位置、患者全身状况、年龄、癫痫控制、认知需求个体化选择。
原文图3.星形细胞瘤的生存曲线。
3. IDH 野生型低级别胶质瘤（预后最差，关键利好替莫唑胺）
- 中位PFS：放疗组 1.6 年，替莫唑胺组 2.2 年（HR=0.66，P=0.11）
- 10年PFS%：放疗组3.0%，替莫唑胺组10.3%（HR=0.61，P=0.14）
- 中位 OS：放疗组仅 2.5 年；替莫唑胺组可达 4.7 年（HR=0.47，P=0.0068，显著获益）
- 10年OS%：放疗组5.9%，替莫唑胺组27.6%（HR=0.37，P=0.0064，差距巨大）
- 核心结论：IDH 野生型2级胶质瘤，初治优先替莫唑胺化疗，能明显延长生存；这类肿瘤生物学行为接近高级别胶质瘤，分子分型是首要决策依据。
原文图3. IDH野生型低级别胶质瘤的生存曲线。
（三）年龄对预后的影响
过去临床一直把年龄≥40 岁判定为低级别胶质瘤高危、预后差的指标。本研究剔除IDH 野生型病例（目前已被认定为独立病种，分子特征接近胶质母细胞瘤）后，仅分析IDH 突变肿瘤：≥40 岁患者生存期反而显著优于年轻患者（HR=0.54，P＜0.0001）。
该现象很可能源于本研究将年龄作为风险纳入标准来筛选受试者，很多＜40岁患者可能被认为可观察等待而被排除在外。旧标准建立在无分子分型时代；如今IDH 突变才是核心预后指标，年龄仅作次要参考，不能单独用来判定风险高低。
（四）进展后交叉治疗：两组多数患者后续都会补另一种方案
- 放疗组 72% 患者复发后接受替莫唑胺化疗；替莫唑胺组 68% 复发后接受放疗。
- 试验仅对比一线单药，不代表全程只做一种治疗。
诊疗启示
1.分子分型是治疗决策第一依据
- 所有高危低级别胶质瘤术后必须完善 IDH、1p/19q 检测，不能仅凭年龄、影像选择一线方案。
- IDH 突变型患者，一线单纯放疗 / 单纯替莫唑胺，总生存无差异，可根据认知需求、生活质量个体化取舍；IDH 野生型患者，首选替莫唑胺化疗，可显著延长生存。
2. 单放、单化疗生存期等效，但毒性谱完全不同
- （1）放疗远期风险：记忆力下降、认知衰退、垂体功能损伤、第二肿瘤风险；适合肿瘤体积大、癫痫难以控制、无法耐受长期口服药患者；
- （2）替莫唑胺风险：骨髓抑制、乏力、胃肠道反应，无脑部辐射损伤，适合年轻、需长期脑力工作、担心认知下降人群。
3. 本研究局限
- 未设置“放疗 + 同步辅助化疗”联合治疗组。自该试验启动后，多项 Ⅲ 期研究证实：IDH 突变星形细胞瘤放疗联合化疗是当前标准根治方案。本研究仅回答 “单一手段怎么选”，不能替代联合放化疗的指南推荐。
- IDH野生型亚组，样本量较小且异质性较高，缺乏进一步分子分型定义（未另行分类的IDH野生型），依据最新 cIMPACT-NOW 更新第 11 版推荐，此类肿瘤属于独立分型、预后更差，需完善更多分子检测。在解读本研究结果时需保持审慎。
4. 年龄分层需更新，不能再一刀切以 40 岁划分高危，需结合分子、切除程度综合评估。
未来方向
随着IDH 抑制剂（Vorasidenib）获批，低级别胶质瘤进入靶向时代。INDIGO 研究证实，对于仅接受手术治疗的患者，Vorasidenib可降低肿瘤生长速率、实现肿瘤稳定甚至缩小、减少癫痫发作频率，并延缓疾病进展。但INDIGO 研究纳入低风险人群，其中部分患者无需立即启动积极治疗，这与本研究队列存在明显区别，本研究聚焦已出现疾病进展、临床高风险的患者。
第二代IDH 抑制剂正在研发中，初步疗效数据显示其对 3 级胶质瘤及伴强化病灶的肿瘤同样具备治疗潜力。
多项正在开展或筹划中的研究方案，旨在评估IDH 抑制剂在 IDH 突变型低级别胶质瘤一线治疗中的应用价值与联合方案；同时探索靶向 IDH 突变和（或）肿瘤免疫微环境的免疫治疗策略。
治疗方案的最优序贯模式仍有待探索：例如在手术切除和/ 或放疗前开展新辅助药物治疗（细胞毒性药物、靶向药物或免疫调节药物），有望缩小后续治疗靶区范围。与之类似，代谢影像学评估与诊疗一体化（诊疗示踪）治疗有望提升疗效、降低毒性反应。
重要提示
本文为2026 年 JCO 国际 Ⅲ 期临床试验前沿学术解读，仅作科普与临床参考，不构成个体化治疗建议。所有治疗方案请结合自身分子病理、手术切除情况、身体状态，由神经外科、放疗科、神经肿瘤化疗科多学科医生共同制定。
参考文献：Baumert BG, Hegi ME, van den Bent MJ, et al. Temozolomide Versus Radiotherapy as First-Line Therapy for Low-Grade Glioma: Mature Results of a Randomized Phase III Trial (EORTC 22033-26033/ NCIC-CTG/ TROG/ MRC-CTU). J Clin Oncol. Published online July 2, 2026. doi:10.1200/JCO-25-02735