近期为大家介绍了急性冠脉综合征患者在支架术后，双抗治疗结束后，单药抗血小板治疗，预防血栓的药物选择，氯吡格雷带来的获益显著优于阿司匹林的相关研究，也有不少朋友问，对于尚未发作急性心梗，但已经确诊冠心病的慢性冠脉综合征患者，氯吡格雷是不是也比阿司匹林“更好”呢？
对于这个问题，新近发表在顶级学术期刊 EHJ 上的一项新的大型荟萃分析研究，为我们给出了答案——对于病情稳定，未发生更心梗的稳定型冠心病患者，氯吡格雷在二级预防中的表现显著优于阿司匹林，而且这种获益在东亚人群（包括中国人）中更为显著。
长久以来，阿司匹林作为抑制血小板聚集，预防心梗，脑梗的基础用药，都是冠心病患者预防血栓的首选用药，但近年来的相关研究证据显示，在慢性冠脉综合征患者中，氯吡格雷在抗血栓保护方面，可能比阿司匹林更具优势，且不增加出血风险。
为了验证相关临床证据的普适性，此次的新研究中纳入了7项随机对照临床研究，共涉及30165名慢性冠脉综合征患者，这个样本数量足够庞大，由此分析出的研究结果当然也就更具说服力。更为重要的是，该研究中有75.1%的参与者是东亚人群，因此，该研究的研究结果，对于我们中国的冠心病患者，也更具参考意义。
在经过长达36个月的随访后，研究结果显示，在心血管主要不良事件（MACE 包括心梗、脑梗以及心血管死亡）发生率方面，对比服用阿司匹林的冠心病患者，使用氯吡格雷的冠心病患者的MACE事件发生风险降低了17%。
除了主要心血管不良事件，研究人员还对用药者的净临床不良事件（NACE）的风险进行了对比评估。
说起NACE（净临床不良事件）大家可能有点陌生，简单来说，如果主要心血管不良事件关注的是心梗、脑卒中等心脑血管缺血时间，那么NACE则代表了总体的临床负担，该指标综合考量了药物带来的心脑血管保护获益和出血风险等方面因素，代表了用药者长期生活质量和冠心病预后的整体状况。
研究结果显示，在净临床不良事件发生风险方面，氯吡格雷的表现也优于阿司匹林，相比阿司匹林用药组，使用氯吡格雷的患者，其净临床不良事件的发生风险也降低了17%。这样的数据表明，氯吡格雷带来预防血栓获益增加的同时，也并没有加大出血风险或其他用药安全风险。
在安全性表现方面，“药效更强”的氯吡格雷，并没有加大用药者的出血风险。研究分析发现，在大出血风险方面，氯吡格雷组与阿司匹林组没有显著性差异，这也表明氯吡格雷在提升心脏保护作用的同时，并没有牺牲用药安全性。
在这项研究中，研究者还专门针对东亚人群和非东亚人群进行了亚组分析，分析结果显示，在东亚人群中，氯吡格雷带来的心脏保护作用更显著，相比阿司匹林用药组，氯吡格雷用药者的主要心血管不良事件发生风险降低了24%。而相比而言，在非东亚人群亚组中，这种额外的风险降低作用反而消失了，氯吡格雷与阿司匹林组的心血管不良事件发生率保持了一致（风险比1.00）。
虽然文献中没有对不同药物对不同种族人群带来的心脏保护获益差异性进行生物学机制的分析，但医学界公认的是，东亚人群（也包括我们中国人）在血小板功能，药物代谢基因以及血管壁对血栓的敏感性等方面，与西方人都存在显著的差异性，相比阿司匹林的作用机制，从另一途径抗血小板的药物氯吡格雷，带来了更强大的血栓预防作用，进一步降低了东亚人群心血管事件的发生风险。
该研究为稳定性冠心病患者提供了抗血小板药物治疗的扎实临床证据，相比我们传统选择的低剂量阿司匹林，氯吡格雷显示出了更强的心脏保护作用，进一步降低了心血管事件的发生风险。这也提示有慢性冠脉综合征问题，需要服用抗血小板药物，预防心血管疾病的朋友，在选择阿司匹林，还是氯吡格雷的用药方面，还是应该慎重评估。
当然，该研究并非完全否定阿司匹林的基础预防作用，虽然氯吡格雷在该研究中显示出了更强大的防血栓作用，但作为冠心病患者而言，如果想要把阿司匹林替换为氯吡格雷的话，最好还是与临床医生进行充分沟通，在药物可以安全替换，且不会降低获益的前提下，再行更换。
在这里还是要提一下氯吡格雷这个药物的东亚人群代谢问题，药代动力学理论认为，氯吡格雷主要经过肝脏的肝药酶CYP2C19代谢，该药物是前体药物，肝脏代谢出的活性物质才能够发挥药效作用，而东亚人群有很大一部分人群属于CYP2C19慢代谢型，服用氯吡格雷，可能会影响药物代谢及药效发挥。
但近年来越来越多的研究数据表明，无论是支架术后患者，还是稳定型冠心病患者，使用氯吡格雷带来的心血管获益都优于阿司匹林，这就形成了一种“悖论”，大比例慢代谢的东亚人群，使用氯吡格雷，不但没有降低保护作用，反而带来了更强的防血栓收益。
这样的研究结论只能用两种可能性来分析，一种可能是所谓的“慢代谢”人群，用氯吡格雷也并没有降低药效，仍然起到了有效的保护作用，另一种可能则是氯吡格雷对正常代谢人群带来了超级强大的保护作用，从而在大数据分析研究中，拉高了氯吡格雷对整体人群的保护率。
希望后续能有更多的研究，把这个问题搞明白，那对于我们中国的冠心病患者来说，就能够更安心的选择氯吡格雷作为抗血小板治疗，预防血栓的基础用药了。
参考文献：
- Aspirin vs clopidogrel in chronic coronary syndromes: a meta-analysis of ethnic differences, European Heart Journal, 2026;, ehag351.