4月16日，上海市公安局召开新闻发布会，通报打击医保诈骗违法犯罪有关情况和典型案例。警方透露，2025年以来上海共侦破医保诈骗案件60余起，打击查处违法犯罪嫌疑人700余人，缴获医保药品20余万盒，涉案金额累计3000余万元。会上披露了近期侦破的两起典型案例，其中一起发生在上海金山某民营医院，因案情特殊引发舆论关注。
这家民营医院从2023年1月至今，以“免费诊疗”为诱饵，骗取病患医保卡，在无实际诊疗及购药的情况下刷医保卡，诊疗医生按照实际诊疗费用15%-30%抽成牟利。在高额提成的诱惑下，该民营医院所有坐诊医生都参与其中，甚至连自己的医保卡都拿来刷。
据健识局了解，这家民营医院是上海善夷普济中医门诊部，创始人宗兵曾是上海市金山区响当当的人物。宗兵是上海医科大学高材生、外科教授、援疆干部，曾盘活过金山区内一家公立医院，还创立了善夷医生集团。宗兵在此前采访中曾表示，医院取名为善夷，就是要做善良的医生。然而，在民营医疗的生存压力面前，曾经的口号与理想，逐渐让位于对“医保唐僧肉”的贪婪。
坐诊医生全员参与骗保
2025年8月，上海金山警方从区医保局获得一条看似普通的线索：善夷普济中医门诊部医生李某过度开具诊疗单。随着调查深入警方发现，这不是李某一个人的问题，善夷普济中医门诊部对外收款金额与医保报销比例严重异常，整体欺诈骗保的嫌疑很大。
警方随即调取了该院的医保结算和诊疗项目等数据，发现70余个异常医保账户。有一些七八十岁的持卡人，三年医保账户报销金额高达20多万元，这显然不正常。调查发现，这些患者根本没有接受过任何诊疗。所有的报销记录，都是医生在电脑前凭空“刷”出来的。
因为没有发生真实的诊疗行为，每一笔医保报销都直接转化为医院的纯利润。截至案发，这家门诊部诈骗医保基金达到300余万元。今年2月收网，宗某、李某等32人全部落网。
令人唏嘘的是，宗兵曾是金山区昔日响当当的明星院长、外科教授、援疆干部，曾用7年多的时间，把上海金山区一家公立医院盘活，业务收入从5000多万元增长到2.5亿元，普外科从一年9例甲状腺手术发展到一年500例左右。有人开玩笑说，他把金山区所有患甲状腺肿瘤的患者都“开完”了。
2017年，国家鼓励医务人员开设医疗机构，鼓励医生多点执业，宗兵也认为医生创业的政策窗口已经打开，辞职创办了善夷医生集团，主打甲状腺肿瘤治疗。
但民营医院的经营比宗兵想象的艰难得多。2021年，上海善夷普济中医门诊部就因重复治疗、违规进行医保结算等违规行为被处以3万元罚款，这未能形成震慑，团队还敢变本加厉。最终，善夷普济中医门诊部全员参与骗保，有的医生甚至连自己和亲属的医保卡都拿来刷，大量虚开药品套取医保基金，需要自费的部分则由医院统一报销。
去年以来，上海已查处多起民营医院骗保案件，背后折射的正是部分民营医院在困境中铤而走险的畸形选择。随着2026年医保智能监管全面落地，AI系统24小时精准识别重复收费、过度诊疗、串换项目等53类违规行为，民营医院空刷医保、钻空子的空间将会被彻底堵死。
医保基金整顿风暴持续
如果说“空刷”骗保是明抢，那么倒卖“回流药”就是暗偷。前述发布会公布的另一典型案例就是倒卖“回流药”。陈某等4名嫌疑人凭借废品回收工作的身份便利，长期混迹在宝山、普陀、浦东等地的隐秘角落。他们不敢公然招揽，就以“有药卖吗”的试探性搭讪，甚至和小区垃圾回收点工作人员串通，大量回收各类药品。
在抓捕现场，专案组查获的药品多达70余种，不乏倍他乐克、阿司匹林、钙尔奇等治疗心脑血管疾病、胃病的常用药。根据药盒包装的大小、好坏、数量，这些药物每盒价格在1元到200元不等。这些收来的药品会批量寄往外省，在当地加价销售。
在非法流通中，这些回流药通常被拆分重新包装，出现挤压破损、标签脱落、受潮变质，药性失活等问题，一旦流入市场，将严重危害患者的身体健康乃至生命安全。目前，上海崇明警方抓获犯罪嫌疑人7名，查获涉案医保药品92箱、合计4500余盒，总价值超50万元。
值得警醒的是，过去很多人觉得，把家里吃不完的药卖几盒出去不过是“贪点小便宜”，算不上什么大事。但从4月1日开始，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》实施，这根红线已经划得非常清楚，无论是组织倒卖的主谋，还是倒卖获利的个人参与者，只要动了医保基金，都可能被追责。
如今，随着医保基金监管力度持续加强，一张由医保、卫健、公安等多部门共同织就的监管天网已经越收越紧，不断提升对虚假购药、串换药品、空刷套现等违法行为的发现和查处能力。任何试图从百姓“救命钱”中分一杯羹的行为，都将付出沉重的法律代价。
撰稿丨方涛之
编辑丨江芸 贾亭
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插图｜视觉中国
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