医疗核心制度监测指标操作手册（指标25）麻醉医师手术时间重合率

医疗质量安全核心制度监测指标操作手册

（指标二十五、麻醉医师手术时间重合率）

导语：根据国家卫健委医政司《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》解读，各医疗机构要结合本机构实际，建立健全《监测指标》应用的工作机制、管理制度和实施路径。杏林职苑百家号已发布《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标监测制度》和《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标监测方案》。为给医疗机构落实该制度/方案提供指引，杏林职苑特编制《医疗质量安全核心制度监测指标操作手册》，本文为《手术安全核查制度》监测指标“指标二十五、麻醉医师手术时间重合率”操作手册。

目录

【指标定义】

【计算方法】

【指标说明】

【指标意义】

【关联制度】

【数据来源】

【采集数据】

【采集方式】

【采集结果】

【数据验证】

【数据分析】

【监测频率】

【监测要点】

【监测流程】

【常见问题】

【改进措施】

【目标值】

【责任部门】

【制定部门】

【指标定义】

同一时间内手术麻醉医师为同一人的手术例数占同期住院患者手术总例数的比例。

【计算方法】

麻醉医师手术时间重合率=

（同一时间内手术麻醉医师为同一人的手术例数/同期住院患者手术总例数）×100%。

【指标说明】

1.本指标中“同一时间”是指手术未结束时间与其他手术开始时间重合，即指某一台手术尚未结束的时间段，与另一台以该医师为手术医师的手术开始时间存在重叠的情形。

2.手术“开始时间”以麻醉开始时间（麻醉记录单记录的首次用药时间）为准；“结束时间”以麻醉记录单记录的手术结束时间为准。

3.重合判定标准：若麻醉医师A参与的手术1结束时间晚于手术2开始时间，则判定为1例时间重合手术；同一麻醉医师同日多台手术存在多次重合的，分别计数，累计计入“同一时间内手术麻醉医师为同一人的手术例数”。

4.本指标不含门诊手术、手术医师实施局部浸润麻醉的住院患者手术。

【指标意义】

本指标反映麻醉医师参与手术安全核查情况：麻醉医师手术参与过程中的时间分配合理性及手术安全核查落实质量。

麻醉医师手术时间重合易导致手术安全核查流于形式、围术期监护不到位，增加患者麻醉风险及手术不良事件发生概率。

通过监测该指标，可及时发现麻醉资源配置漏洞、手术排班不合理等问题，倒逼《手术安全核查制度》落地，保障围术期患者安全。

【关联制度】

1.监测标的：《手术安全核查制度》（核心关联，重点监测重合场景下核查流程的合规性）。

2.关联制度：《手术分级管理制度》（确保麻醉医师资质与手术难度匹配，减少因资质不足导致的时间管控失效）、《围术期管理制度》（规范麻醉医师围术期工作流程，避免跨手术管理漏洞）、《病历管理制度》（保障麻醉记录、手术记录等数据的真实性、完整性，为指标统计提供可靠依据）。

【数据来源】

1.同一时间内手术麻醉医师为同一人的手术例数

（1）来源：医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR），需确保两大系统数据实时同步。

（2）系统关键字段：患者ID（住院号）、主管医师姓名/ID（工号与系统登录账号一致）、麻醉医师姓名/ID（工号唯一，关联麻醉医师执业资质备案信息）、科室名称（手术科室+麻醉科双标注）、手术通知单（含预手术时间、麻醉方式）、手术名称（按ICD-9-CM-3编码标注）、手术记录（实际手术操作起止时间、手术医师）、麻醉记录（麻醉开始/结束时间、麻醉医师签名、监护记录）、手术安全核查记录单（核查时间、核查人员签名）、术后首次病程记录（手术完成情况确认）。

2.同期住院患者手术总例数

（1）来源：医院信息系统（HIS），以手术通知单审核通过且实际完成手术为准。

本专栏《医疗质量安全核心制度监测指标监测方案及专项整治行动方案指引》包括医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）相关文案、医疗质量安全专项整治行动方案相关文案。欢迎将本专栏加入收藏。