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近期有不少读者朋友留言，咨询降脂用药的问题，今天就来和大家分享一个非常值得探讨的问题——
家人冠脉CT显示60%堵塞，吃瑞舒伐他汀10mg低密度脂蛋白降到了2.0mmol/L，在瑞舒伐他汀基础上加用10mg依折麦布，低密度脂蛋白降到了1.19mmol/L，但之前一直正常的转氨酶升高到了59，需要停掉依折麦布吗？
对于这位患者朋友的情况，冠脉狭窄已经超过50%，属于已经影响心脏血供的冠心病问题，虽然没有发生心梗等心血管事件，也已经属于已有心血管疾病的患者了，这种情况如果单单服用瑞舒伐他汀10mg，低密度脂蛋白胆固醇控制到2.0mmol/L，对于血脂控制来说，还不能算是达标。
这种情况的低密度脂蛋白胆固醇，应该至少控制到1.8mmol/L以下，根据2025年更新的欧洲血脂异常管理指南，对于已有心血管疾病的患者，低密度脂蛋白胆固醇的控制应该更严格控制，以低于1.4mmol/L为目标。
所幸的是，在瑞舒伐他汀联合依折麦布后，这位冠心病患者的血脂控制得到了显著加强，低密度脂蛋白一下子降到了1.2左右，如果完全耐受，这个值是一个非常安全的水平，不但能够稳定斑块，甚至还可能实现动脉硬化斑块的轻度逆转。
让人纠结的是，虽然血脂控制良好，但转氨酶却出现了轻度升高，相比正常值上限，这位朋友的转氨酶升高了约1.5倍，而之前单独服用他汀时，转氨酶水平一直是正常的，要不要把依折麦布停掉呢？
对于这样的情况，个人观点是不必太着急停药。
首先，从我们加用的依折麦布这个药物来说，它属于胆固醇吸收抑制剂类降脂药，与他汀联合使用，能够起到协同作用，使低密度脂蛋白进一步降低20%左右，单独使用依折麦布，导致转氨酶升高的风险几率并不大，与安慰剂几乎相当。
单独使用瑞舒伐他汀不升高转氨酶，单独使用依折麦布发生转氨酶升高的几率也很小，为何依折麦布与他汀联用后，用药者的转氨酶出现了轻度升高呢？
这其中的原因，可能是源于降脂药物治疗强度增加，对于肝脏本身造成了一定的影响，他汀抑制肝脏胆固醇合成，依折麦布使进入肝脏的胆固醇减少，这种双重干预作用，对于某些敏感个体，可能会为肝脏带来更大的代谢负担，从而引起转氨酶的轻度升高。
对于这种情况，完全可以不必急着停药，而是可以考虑保持原用药方案，并继续监测肝功能水平。随着用药时间的延长，我们的肝脏很可能会逐渐耐受这种降脂强度，转氨酶水平也会逐渐回落。如果在4到6周后复查肝功能，转氨酶水平已经恢复正常，那么也就不必调整瑞舒伐他汀+依折麦布的联合用药。
如果监测肝功能，转氨酶还是持续处于轻度升高的状态，又实在担心长期用药对肝脏健康会造成不良影响，也可以考虑试着调整用药方案。个人建议仍然不要急着停用依折麦布，可以考虑将瑞舒伐他汀的剂量减半，使用5mg的瑞舒伐他汀联合10mg的依折麦布来控制血脂。
他汀剂量减半，降脂疗效下降并不多，平均约在6%左右，因此，5mg瑞舒伐他汀+依折麦布的组合，预计低密度脂蛋白胆固醇仍然能够保持在1.4mmol/L左右，比停用依折麦布的降脂效果要更好。
当然这样的用药方案，仍然建议4到6周后复查转氨酶水平，如果转氨酶恢复正常，可以保持这样对于用药方案，如果转氨酶仍然持续升高，那才真的应该考虑停用依折麦布，并恢复瑞舒伐他汀10mg，甚至是提升瑞舒伐他汀至20mg的剂量，来单独使用他汀控制血脂。
他汀是降血脂的基础用药，但联合依折麦布，对于加强血脂控制，稳定斑块，进一步降低心血管疾病风险，有良好的协同获益作用，他汀加用依折麦布后出现的轻度转氨酶升高，有可能是一过性的，而且可以逐渐耐受的。
因此，不建议出现转氨酶轻度升高的情况下就急着停药。做好相关用药安全监测的前提下，根据情况合理的选择或调整用药方案，是降脂药物治疗带来的获益最大化，同时也能保证长期用药的安全耐受性，才是最合理的用药。