作者：吴珊珊 广州医科大学第二临床学院
指导老师：谭正玲 广州医科大学附属第三医院麻醉科
重度主动脉瓣狭窄合并肾功能衰竭行TAVR手术麻醉分享
经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部,在功能上完成主动脉瓣的置换,也称作经导管主动脉瓣置入术(transcatheter aortic valve implantation,TAVI)。TAVR手术具有微创、手术时间短、无需体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)等优势,适用于不耐受开胸手术、高龄、左心功能差或合并其他重要脏器严重疾患的主动脉瓣病变患者[1]。
1.1
TAVR手术适应证[2]
2017年美国心脏学会/美国心脏病学会(AHA/ACC)及欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会(ESC/EACTS)指南推荐： 对于手术风险较高［STS评分或欧洲心脏手术风险评估系统(EuroSCORE)Ⅱ≥4%，或logistic EuroSCORE≥10%，或具有虚弱、瓷化主动脉、胸廓畸形等其他危险因素］的症状性重度主动脉瓣狭窄(aortic stenosis，AS)患者,心脏团队应基于患者特质权衡开胸主动脉瓣置换手术和TAVR手术的利弊,年龄较大且股动脉入路可行的患者更适于TAVR手术。由于东西方人群差异,国内在主动脉瓣反流(aortic regurgitation，AR)患者中也在逐渐应用TAVR手术，并且更多尝试经心尖/颈动脉TAVR手术。
1.2
TAVR手术禁忌证[2]
绝对禁忌证: 患者拒绝。
相对禁忌证: (1)预期生存时间<1年; (2)合并症可能致TAVR手术后生活质量改善不佳者; (3)患者的症状主要来自严重的其他瓣膜原发疾病，且只能外科治疗者; (4)活动性心内膜炎、左心室内血栓; (5)解剖不适合TAVR手术; (6)左心室射血分数＜20%、严重肺动脉高压、右心室功能不全; (7)30 d内新发心肌梗死; (8)未纠治的需要血管重建的冠状动脉疾病; (9)患者无法配合[7-8]。
病例摘要
一般资料：基本情况：男性，70岁，170cm，60kg，BMI：20.76kg/m2
因反复气促、头晕伴双下肢水肿2年，加重1周入院。
现病史：患者2年前出现活动后气促，步行数百米即觉气促、伴头晕不适，双下肢水肿，夜间可平卧，无明显胸闷、胸痛，期间多次我院就诊，2022-07-19心脏彩超提示LVEF 31%，LAD47mm，LVDD56mm符合心脏瓣膜退行性超声改变。全心增大。左室肥厚。左室壁弥漫性运动减低。重度主动脉瓣狭窄并中度返流。重度二尖瓣返流，重度三尖瓣返流。可疑重度肺动脉高压。左室舒张功能减低（III级），左室收缩功能减低。少量心包积液。1周前患者无明显诱因活动后气促症状加重，轻微活动即觉气促，伴头晕及一过性意识丧失，自测血压95/61mmHg,无伴天旋地转、恶心、呕吐、视物模糊。2024-07-19心脏彩超（组），LVEF22%，LAD41mm，LVDD56mm，RA75mm符合心脏瓣膜退行性超声改变。全心增大。左室肥厚。左室壁弥漫性运动减低。重度主动脉瓣狭窄并中度返流。中度二尖瓣返流。极重度三尖瓣返流。高度可疑肺动脉高压。左室舒张功能减低（II级），左室收缩功能减低。微量心包积液。
既往史：“高血压”病史14余年，最高收缩压190+mmHg，自诉血压控制可，已停用药。
“2型糖尿病”10余年，未予降糖治疗。“冠心病”7年，予“沙库巴曲缬沙坦”抗心衰治疗。慢性肾脏病5期 7年余，血液透析至今，每周三次。2018-04-04行左前臂动静脉内瘘术。2020-12-14行左前臂动静脉内瘘造影术+球囊扩张术。2020-12-07行右侧嵌顿性腹股沟斜疝修补术+肠粘连松解术+部分小肠切除术+小肠小肠端端吻合术。2021年01月12日行“左腹股沟疝无张力修补术。
检验结果：2024-12-18 ProBNP:B型利钠肽前体 >35000(pg/ml)↑；2024-12-18 血常规组合:结果正常；2024-12-18 急诊肝功组合+CREAT+离子组合:钾 3.88(mmol/L)，丙氨酸氨基转移酶 15.3(U/L)，肌酐 696(umol/L)↑，肾小球滤过率 7.28(ml/(min*1.73m^2))，总胆红素 24.8(umol/L)，钠 139.20(mmol/L)，直接胆红素 11.73(umol/L)↑，氯 98.24(mmol/L)↓，钙 2.20(mmol/L)，总蛋白 67.3(g/L)，白蛋白 36.7(g/L)↓，磷 1.84(mmol/L)↑，镁 0.95(mmol/L)，白蛋白/球蛋白 比值 1.2，铁 9.70(umol/L)↓，淀粉酶 87(U/L)，二氧化碳 23.50(mmol/L)，胆碱酯酶 2431(U/L)↓，碱性磷酸酶 79.6(U/L)；肾功能：尿素氮20.93mmol/l。
检查结果
2024-12-13动态心电图：总心搏数104146次，异位心律，全图导联P波消失，代之大小相等、形态相似的F波，多以2:1/3:1下传，平均心室率84次/分，室性早搏3340次，成对室早59对，室早二联律10阵，室性心动过速4阵，ST段II、III、avF、V3-V6压低约0.05-0.2mv，T波II、III、 avF、V4-V6负正双向或倒置。1、异位心律 心房扑动2、频发多源性室性早搏 室性早搏二联律 室性早搏三联律 成对室性早搏 短阵室性心动过速 3、ST-T异常。
2024-12-16 24小时动态血压：平均血压值101/60mmHg，白昼血压平均值102/61mmHg，夜间血压平均值96/58mmHg。
术前诊断：
1.充血性心力衰竭
2、心脏瓣膜病
重度主动脉瓣狭窄并中度反流
极重度三尖瓣关闭不全
中度二尖瓣关闭不全
中度肺动脉高压
心功能Ⅲ级(NYHA分级)
3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
4.高血压病3级（极高危）
5.右侧大量胸腔积液
6.2型糖尿病
7.慢性肾脏病5期(血液透析状态）
8.继发性甲状旁腺功能亢进
9.高磷血症
10.下肢动脉粥样硬化闭塞症
11.双侧下肢深静脉瓣膜功能不全（双侧大隐静脉）
术前访视评估
麻醉前准备
1、麻醉用品 无论全身麻醉与否都应按照心外科手术标准物品准备。此外,还应配备困难气道物品、心内起搏导线、临时起搏器、体外自动除颤贴片、除颤仪等。CPB应处备机状态。
2、 监测设备 多功能监护仪及测压装置、血流动力学监测仪、血气分析仪、ACT检测仪、麻醉深度监测仪、rSO2监测仪、TEE/TTE等。
常规诱导用药：依托咪酯，顺阿曲库铵，舒芬太尼，瑞芬太尼，瑞马唑仑。
3、药品准备 抗心率失常药：利多卡因1% 20ml，备可达龙；
血管活性药：去甲肾上腺素2mg/50ml，硝酸甘油20mg/50ml，肾上腺素2mg/50ml，肾上腺素1mg/100ml，甲氧明10mg/20ml，多巴胺50mg/50ml，甲氧明10mg/20ml；麻黄碱，去氧肾上腺素。
其他：备氯化钾、氯化钙；
4、相关设备及耗材：气管插管相关用物，动静脉穿刺相关用物，两套传感器及相应接头，以及flotra微截流传感器，血气机，三通道注药泵。
麻醉监测
常规监测 常规监测应包括5导联心电图、中心静脉压和有创动脉压、体温、SpO2和PETCO2; 术中监测瞳孔、尿量、出血量、血糖、血气电解质、微截流监测心排量和ACT。必要时考虑置入肺动脉导管监测血流动力学。
超声心动图 全麻患者推荐常规行TEE监测。术前TEE可以判断主动脉瓣病变性质及程度,评估左右心室功能与其他瓣膜情况,估测肺动脉压及是否存在心包积液等。
术中TEE可准确有效地监测：
1）心脏收缩功能、心室容量、植入器位置,
2）球囊扩张后可判断主动脉瓣反流情况及有无夹层出现；
3）瓣膜释放前可观察定位器的位置与冠状动脉开口的关系；
4）瓣膜释放后可检查主动脉瓣工作状态、反流和瓣周漏情况；以及确认冠状动脉开口状态及有无心包积液。
未实施全身麻醉等无法行TEE检查的情况下,可以行TTE替代。
手术流程
术中麻醉管理
1、该手术麻醉管理面临的挑战？
1）术中容量管理，①主动脉瓣狭窄，需要保证一定要的容量负荷，②心功能已经受影响，要防止容量超负荷导致心衰加重；③患者本身肾功能衰竭，更加要限制容量。此案例通过连续监测中心静脉压以及超声直视下观察心脏容量，从而保证在瓣膜置换之前维持合适的前负荷，同时，避免容量超负荷，而加重心脏负担。另外一方面，患者在ECMO辅助下进行TAVR手术，考虑到瓣膜置换术后需要立刻撤除ECMO机器，而ECMO机器管道残余血量可800ml，所以，此案例在ECMO撤机后给予输入红细胞2U。避免造影剂对肾功能进一步的损害，术后转入ICU，进行透析治疗。
2）患者全身动脉系统都硬化，尤其是股动脉、髂动脉等都存在斑块，置入导丝及ECMO鞘管过程可能引起斑块脱落，引起脑梗死及心肌梗塞。关于血管入路的选择，左肱动脉置入6F血管鞘作为副入路，穿刺右股动脉，预埋2把Proglide缝合器作为主入路；穿刺左股动脉预埋2把Proglide作为ECMO置入动脉通路，穿刺左股静脉作为ECMO置入静脉通路。通过左股动静脉置入ECMO导管并顺利运转，流速2.0L/MIN；右股动脉置入Braidin Pro20F动脉鞘；通过左肱动脉副入路送入5F猪尾巴导管行主动窦造影；通过主入路使用6F AL2.0导管，直头导丝跨瓣成功进入左室。同时术中严密监测脑氧及瞳孔的变化。
3）患者术前EF22%，有可能心功能已经受到严重影响，行TAVR手术后，有可能因心功能严重受损，无法缓解患者目前的临床症状。术前预防性穿刺使用ECMO，维持患者循环血量，术后可送ICU进行CRRT。
4）主动脉瓣置入后，加重主动脉瓣反流，心排量急剧下降，易致心脏骤停。
2、TAVR麻醉管理要点？
TAVR手术可选择全身麻醉、MAC或局部麻醉。
经锁骨下、升主动脉及心尖路径的手术创伤大、刺激强,常规选择气管内插管全身麻醉。
其他推荐全身麻醉的情况包括：
1）一般情况差或心衰不能平卧者
2)可预见的困难气道
3)老年痴呆症或精神疾患等不能合作者
4)初期开展TAVR的中心
5) 一般情况尚可的经股动脉路径可选择MAC或局麻
术中管理要点：
麻醉诱导
1） 麻醉诱导总原则是缓慢诱导，极力维持血流动力学稳定。
2）重度AS者低血压时，可小剂量持续泵注去甲肾上腺素；心功能差者可泵注正性肌力药物
3）诱导风险较大者，建议在诱导前行深静脉穿刺置管。
快速心室起搏（RVP）和球囊扩张
球扩前准备：
维持内环境相对稳定
维持收缩压约120mmHg(MAP≥75mmHg)
备好胺碘酮或利多卡因等抗心律失常药物
瓣膜释放后，以下情况考虑建立CPB行开胸手术：
1、 存在严重瓣周漏且再次球囊扩张或瓣中瓣技术不能纠正。
2、 瓣膜功能异常导致血流动力学无法维持。
3、 冠状动脉阻塞不能用支架解决。
4、 瓣膜脱落到左心室或升主动脉、主动脉弓。
术中可能出现的并发症及处理
1、血管损伤：有破裂、穿孔、夹层、血肿和假性动脉瘤等。常见血管并发症有破裂、穿孔、夹层、血肿和假性动脉瘤等，多发于髂动脉、股动脉等穿刺部位。
通常由于瓣膜输送系统直径偏大，或术前血管评估不完善所致。
如果术中出现血流动力学不稳定或手术后期Hb持续下降，需考虑血管损伤的可能，应及时与操作医生沟通。
2、心包积血／压塞。
①多由瓣环破裂、导丝引起的心室或主动脉穿孔所致，为极危重情况，需要进行外科手术修补。
②对于导丝或者起搏导线引起的静脉出血可行心包引流处理,并密切观察。
③TEE/TTE监测有助于发现此类情况的存在，一旦需要外科手术修补,应立即改为全身麻醉，积极维持血流动力学平稳，必要时快速建立CPB。
3、瓣膜异位置入：包括瓣膜置入位置过低（左室流出道），瓣膜在流出道可能会干扰二尖瓣前叶，使心脏充盈射血受阻； 过高（主动脉根部）或脱落，瓣膜在主动脉根部可能会阻塞冠状动脉开口，引起心肌缺血和心血管事件；瓣膜异位置入，瓣膜脱落到左心室或升主动脉、主动脉弓需要外科手术; 异位瓣膜如果能安全稳定地固定在降主动脉里,则无需外科处理，只需在瓣环处另外置入一个瓣膜。
瓣膜释放期间心肌收缩过强或血压过高可能导致瓣膜异位，如采用RVP,应将临时起搏器调整到最大输出，使用非感知模式，以减少心室射血带来的风险。
4、冠状动脉开口阻塞：较为少见，一旦发生，后果往往是灾难性。例如：心律失常、急性心力衰竭和心源性休克。术中冠状动脉阻塞可以通过冠状动脉造影诊断。术前超声心动图和CTA检查可精确测量主动脉瓣环和冠状动脉开口之间的距离,从而预测这种并发症的发生；避免瓣膜位置放置太高。
一旦确诊冠状动脉阻塞，可以紧急冠状动脉支架植入，无法植入支架时应紧急开胸行冠状动脉搭桥手术。
5、传导阻滞：术中出现传导阻滞合并心动过缓可用临时起搏器控制心率。由于房室结和希氏束在室间隔走行表浅且毗邻主动脉瓣环,人工瓣膜对左心室流出道及室间隔心内膜下传导束压迫为TAVR手术后传导阻滞的可能原因。术中出现传导阻滞合并心动过缓可用临时起搏器控制心率,部分患者出院前需要植入永久起博器。
6、瓣周漏：在轻度及以下，无需处理；中到重度瓣周漏的处理包括二次球囊扩张、圈套器、瓣中瓣置入和介入封堵。
7、脑卒中造成脑卒中的原因很多,包括升主动脉或弓部的粥样硬化斑块、主动脉瓣的钙化斑块、导管内血栓、空气微栓、长时间低血压或头臂动脉夹层。在主动脉根部和瓣膜上操作导丝和导管,以及瓣膜释放期间都是栓塞最易发生时期。
术中注意观察瞳孔变化以及进行脑氧监测。
8、急性肾损伤
TAVR术后急性肾损伤大部分是可逆性损伤。术中维持心功能、静脉水化、使用利尿剂等有助于预防急性肾损伤的发生。
术后
推荐早期拔除气管导管，拔管时机的选择应以患者病情平稳为主。该患者术毕，拆除ECMO，并且拔除气管导管，安返ICU，进行CVVH治疗。
1、一般对于手术顺利、术后血流动力学稳定的全麻患者，术毕可以在手术室内拔除气管导管或喉罩。
2、 对于术中循环不稳定、出现严重并发症或术后血流动力学不稳定的患者，送入ICU待生命体征平稳后再拔管。
3、对于术后心电图无变化且术前无RBBB患者，术后即刻可拔除临起电极，术后持续心电监护24 h；对于术前存在RBBB或者术后有心电图改变的患者，需要留置临时起搏电极24 h，并进一步评估。
参考文献：
[1] 王建安. 中国心脏瓣膜病介入治疗的现状与展望[J]. 中华心血管病杂志,2019,47(9):706-709.
[2] 中国心胸血管麻醉学会心血管麻醉分会. TAVR手术麻醉中国专家临床路径管理共识(2018)[J]. 麻醉安全与质控,2018,2(6):305-312.
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