"病历不用写那么复杂，有这时间都多看两个病人了。"
很多基层医生觉得写病历是负担，不用写那么多，把病治好就行。但在医疗纠纷发生时，病历是还原诊疗过程、判断医疗行为是否存在过错的最原始、最核心的证据。要知道规范的病历是医务人员自我保护的第一道防线。
比如2025年广德市梅泉村卫生室因未按规定进行门诊登记而收到警告及罚款1万元的处罚。可谓是一纸病历，价值万金。
依据《病历书写基本规范(2010年版)》要求，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。面对日益严格的监管环境，基层诊所必须建立系统的病历质量管理机制。
今天就三个方面帮你厘清基层诊所的病历如何写得规范。
3招完成规范书写从源头避坑
根据《医疗纠纷预防和处理条例》，机构必须按规定填写并妥善保管病历资料。一旦违反规定，可能面临1万到5万元的罚款，情节严重可暂停执业1-6个月。
01 明确哪些字段是必填项
1. 基本信息：患者姓名、性别、年龄、科别、就诊时间，必须填写完整、准确，避免错别字；
2.初诊病历记录书写：必填就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等；
3.复诊病历记录书写：必填就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
02 清楚格式的要求及如何修改
1. 医师签名必须清晰可辨，严禁潦草、代签、仿签；电子病历签名需符合电子签名法要求，书写完成后，当场签名，不攒到下班补签；
2.如果写错，严禁涂改、刮擦，需在错字上划一道横线，注明修改时间、修改人，保留原始记录（比如“2026.2.9 10:30 李XX 修改”），这是法律认可的唯一修改方式；
3. 同一诊所，病历书写格式必须统一，避免有的大夫这么写、有的大夫那么写，减少漏洞。
03 利用模板填写病历
1.设计统一的问诊模板，根据诊所类型规定不同的选择必填字段。
2.提前做好病历模板，避免因繁忙造成少项漏项。根据诊所所在区域，针对感冒、疼痛、高血压、失眠等基层高发疾病，进行问诊字段设置、症候预填、处方预设等。
当然，更方便的是使用带有AI语音病历功能的管理系统。比如ABC诊所管家的AI大模型，用AI将医患之间的问诊对话直接变成病历，实现问诊即写病历。医生不用打字就能得到一份完整又规范的病历。
不仅如此，ABC诊所管家还能通过AI病历润色功能一键智能补齐病历内容，帮助医生快速写出规范病历。