单药治疗一年两针，随着新适应证的获批，高脂血症的治疗会有哪些改变，他汀又是否会被彻底取代？
撰文 | 凌骏
我国降血脂领域迎来了历史性时刻。
1月28日，诺华公司宣布，旗下长效降脂疗法“英克司兰”的适应证拓展，获中国国家药品监督管理局批准。该药无需联合其他药物，每年注射两针，配合饮食，即可用于降低高脂血症患者的血脂水平。
过去几十年来，尽管降血脂领域新疗法、新方案进展飞速，但对于高脂血症人群，每日服用传统的他汀类药物，仍是一线推荐的必备治疗方案，是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）防治的基石。
上海瑞金医院心内科主任医师陈桢玥教授对“医学界”表示：“此次新适应证的获批，意味在我国ASCVD的一级预防人群中，可以单用英克司兰，无需在他汀基础上联用，或是仅限定在他汀不耐受的人群中单独使用。这是一个非常大的转变。”
值得一提的是，美国已于去年8月率先批准了英克司兰的单药适应证。而就在前不久，英克司兰刚被纳入我国新版医保目录，价格大幅下降72%。
“摆脱他汀”？
相关统计数据显示，目前，我国的心血管病人数达到3.3亿，每年约458万人死于心血管病，占全民死因构成的40%以上。其中，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），包括脑卒中、冠心病、心肌梗死等是主要的致死因素。
而ASCVD发病的重要风险因素，是以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高为主的高脂血症。作为最常见的体检指标之一，研究表明，LDL-C升高会大大增加心梗、脑梗甚至猝死发生的风险。
英克司兰属于小干扰RNA（siRNA）药物，是小核酸药物的一种，也是在ASCVD防治领域，首个临床可及的长效小核酸疗法。它能在体内精准地实现“基因沉默”，阻断致病基因翻译合成为蛋白质的过程。
具体到治疗高脂血症，该疗法能在体内通过抑制相关基因的蛋白合成和分泌，促进LDL-C的分解代谢，且由于siRNA药物半衰期较长，作用可持续半年，因此实现了“一针管半年”的血脂控制。
2021年12月，美国FDA批准英克司兰上市。2023年8月，又进一步获我国国家药监局认可，但使用前提是患者“接受过最大耐受剂量的他汀类药物治疗后，血脂水平仍不达标”或“他汀类药物不耐受或他汀类药物禁忌证”。
此次正式“摆脱他汀”，在我国也获批单独用药，陈桢玥告诉“医学界”，这或是基于V-MONO全球Ⅲ期临床试验结果。
2025年5月，发布在《美国心脏病学会杂志》（
JACC）的研究表明，在6个月随访期内，英克司兰单药治疗组患者LDL-C水平的降幅，明显优于安慰剂组和胆固醇吸收抑制剂治疗组，并在此前经他汀类药物治疗的患者中，观察到的结果一致。
目前，根据各国的心血管疾病相关防治指南，他汀类药物仍是不可替代的一线推荐药物。随着此次新适应证的获批，他汀是否会被彻底取代，成为了临床关注的焦点。
他汀是否会退出“历史舞台”？
长期以来，在心血管疾病防治领域，心血管终点事件是检验疗效的金标准，即在新疗法降低了风险指标后，患者最终的健康结局是否也随之改善。
这也正是他汀长期被视为ASCVD防治基石的原因。
陈桢玥告诉“医学界”，过去几十年里，他汀类药物的临床研究，涵盖了所有心血管疾病的一级、二级预防人群，包括急性、慢性冠脉综合征、卒中、糖尿病、高血压等，几乎是全覆盖，同时真实世界的使用经验和随访时间非常长，疗效和安全性证据极其充分。
相比之下，目前，英克司兰的心血管终点事件结果尚未出炉。在此情况下，仅凭LDL-C降幅就接连获批单药适应证，陈桢玥分析：“这是因为越来越多证据表明，依从性已成为心血管疾病的独立危险因素。”
他汀治疗需要每日服药。“我们在治疗过程中发现，患者平均的用药依从性不佳，不少人经常吃吃停停，没有症状就擅自停药等的情况非常普遍，胆固醇达标率不理想。”
“同时，用药不规范还会造成胆固醇水平波动，导致动脉粥样硬化的发生发展，增加心血管事件的发生概率。”
“而小核酸类药物一针注射，至少半年内患者无法‘反悔’，这解决了临床医生最头疼的依从性问题，也降低了临床管理成本；而提高依从性意味着LDL-C的降幅和达标率的改善。”陈桢玥说。
但陈桢玥同样表示，至少短期来看，他汀的治疗地位，还远谈不上“被取代”。
“要完全替代他汀，必须有‘头对头’的研究证据，证明单独使用英克司兰的疗效，不劣于甚至优于单独使用他汀。这类研究目前不太可能开展，意义也不大。”
另一方面，作用机理上，他汀是从源头抑制胆固醇合成，英克司兰等针对PCSK9靶点药物，则是促进胆固醇的分解。“对于需强化降脂的高风险患者，联合治疗能产生‘1+1>2’的协同效应，仍是临床的主流。”陈桢玥解释道。
价格也是一大考量。据了解，在年初进入医保后，英克司兰的年均治疗费用从近2万元，降至约5600元，但仍比他汀类药物高出几倍至几十倍不等。
此外，英克司兰的医保报销适应证，是他汀后的二线治疗，最新获批的单药适应证尚未被纳入。
改善生活方式仍至关重要
尽管短期内难以改写指南，但陈桢玥对“医学界”介绍，在临床实践中，英克司兰在ASCVD一级预防中的处方地位，实际上已近乎等同于他汀。
事实上，在一些情况下，不少医生此前已经出现了“超适应证用药”的情况。“我们偶尔也会遇到患者，出于个人原因，反复强调不愿每日吃药，如果要每天用他汀，他/她宁愿不治了。”
“这种情况下，医生可能会在充分评估心血管风险和沟通的前提下，以患者为中心制定治疗方案，但一般会在病历上写明，是出于患者强烈意愿，拒绝口服用药，要求使用相关药物，表明不是违背适应证，而是遵循以患者为中心的原则。”陈桢玥说。
而随着最新单药适应证的获批，医生“合理用药”的问题也将得到有效解决。
陈桢玥告诉“医学界”，基于坚实的“胆固醇理论”，以及同靶点的其他PCSK 9药物已被证实能带来心血管获益，业界普遍认为，在降脂幅度相当的情况下，英克司兰最终能带来心血管获益是大概率事件。
“因此，目前是选择他汀还是英克司兰，医生将更多考虑患者的意愿，包括用药偏好与习惯，经济状况等。”
归根结底，“无论是他汀、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9单抗还是小核酸类药物，目前心血管疾病的一级预防已经不缺干预手段，关键是在临床管理策略上，如何让患者更好地遵从医嘱、长期依从，最终才能实现获益最大化。”陈桢玥说。
陈桢玥还提醒：“胆固醇有1/3左右是‘吃进来’的。我经常告诫患者，无论是用口服药还是注射针剂，生活方式改善是最基础且安全有效又经济的治疗手段，可以帮助胆固醇达标，进而延缓甚至逆转动脉粥样硬化病变，减少心梗、脑梗的发生。”
来源：医学界
校对：蔡 菜
运营：王奥雅
责编：汪 航
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