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《急诊刀锋2》第十七章：心包穿刺术
第二天，上述科室专家如约而至。讨论开始前，大家都去查看了病人。病人用了镇静药，人是镇静状态了，呼吸机支持下的呼吸还是平顺的，血压是稳定的，腹部也不紧张。
感染科主任说，要警惕传染方面疾病，比如之前大家考虑到的恙虫病、登革热等，还要注意艾滋病。但目前相关检查都是阴性的，所以依据不足。
血液内科主任说，如果家属同意，可以安排做一次骨髓穿刺，看看到底什么情况。如果患者真的是血液系统疾病，比如白血病、淋巴瘤等，骨髓穿刺可以给出答案。
外科医生则说，现在回过头来看，结合胸腹部 CT 检查结果，不支持常见的外科急腹症。况且现在患者肚子痛也不明显，估计不是外科问题。但患者腹股沟这里有几个淋巴结肿大，目前还不知道有没有什么其他意义。
外科医生提出的问题，让华武星提起了精神，“是啊，为什么腹股沟的淋巴结会大呢？如果不是血液系统疾病，那就只能考虑感染了。”
淋巴结是人体淋巴细胞栖息地，可以比喻为士兵的堡垒。很多淋巴细胞都会积聚在这里，如果存在感染或者是血液病，淋巴细胞或者白细胞增加，淋巴结就会肿大。
大家讨论来讨论去，也没有一个最终的说法，无非就是进一步完善相关检查。华武星把讨论结果跟家属说了，要做骨髓穿刺。病人老婆还是那句话，只要是有帮助的都做。话是这么说，看得出她是很不忍心的，毕竟在E ICU 里面治疗就意味着受苦。
签完字后，华武星就着手准备骨髓穿刺了。冯小文操作，孟莫协助，华武星就一旁看着。
操作过程很顺利。病人张天友情况还算稳定，其他病人情况也还好。
那就等结果了。在结果出来之前，也没什么好做的了。
第二天冯小文在抢救室值班，忙到飞起，期间又遇到一个剧烈胸痛的中年男性，她拿不准情况，便让孟莫把华武星找过来。
华武星一直在等张天友的结果，但结果尚未出来，这边又听说冯小文在抢救室遇到棘手病例，便快步走向抢救室。
冯小文见到华武星，如同见到了救兵一样，便把病人情况快速跟华武星说了。
45岁男性病人，午饭后出现胸痛，到现在有3个小时了，胸痛很剧烈，没有向其他地方放射，多次查了心电图都基本正常，没看到心肌梗死图形，肌钙蛋白也基本正常，不支持急性冠脉综合征。
“那你怎么考虑的？”华武星看完病人资料后，问冯小文。
“不像心肌梗死，也不像主动脉夹层。”冯小文说出自己的看法。
“我们急诊科，遇到胸痛病人，一定要排除四大疾病，你知道是哪四个疾病么？”华武星转头问孟莫。
孟莫支支吾吾，说了急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞这三个，还有一个想不起来了。
华武星也没责怪他，“第四个就是气胸，尤其是张力性气胸，上述这四个疾病会引起胸痛，如果不及时发现处理，病人随时会挂掉。”
病人就在旁边，听了华武星的分析，有点害怕，“医生，你别吓我啊。”
华武星摆摆手，边看病人的CT片子边说：“别担心，不是说你呢，你虽然有胸痛，但我们冯医生不是已经给你排除了心肌梗死和主动脉夹层了么，我看你刚刚也做了CT，也没看到肺栓塞，也没有气胸，那就说明你短期内死不了，不用害怕。”
华武星原本是安慰病人，但病人偏偏只听到“短期内死不了”这六个字，更紧张了，说短期内死不了，是不是说还是会有风险？
华武星也在寻思病人胸痛病因，翻看他既往的病历资料，突然看到病人一周前有做过射频消融术的病史，“这个病史，很重要，你看了吗？”
冯小文还没领会华武星的意思，“病人之前是有室上性心动过速的，一周前心内科曾主任给他做了射频消融术，过程顺利，术后恢复良好，这个跟现在的胸痛.....有关系么？”冯小文小心翼翼问华武星。
华武星意味深长的看了冯小文一眼，笑了，没作答，转头看病人，“来，深吸一口气看看.....”
病人按华武星说的做，深提一口气，吸到一半，突然哎呦一声，痛的受不了，双手紧紧捂住胸口。
冯小文、孟莫看到病人深呼吸时胸痛加剧，仍然没反应过来怎么回事，不解的望着华武星。
华武星没解释，继续嘱咐病人躺下来，别动。病人也按照华武星的吩咐，小心翼翼躺了下来。
“是不是胸痛好一些？”华武星笑着问病人。
病人犹豫了几秒钟，才缓缓开口，“好像.....好像是躺着舒服一些....没那么痛了.....”
华武星满意的点头，问冯小文，“你给病人听诊过心肺了么？”
“听了。”冯小文依然搞不清华武星葫芦里卖的什么药，老老实实回答。
“有什么异常发现么？”
“没有啊.....”
华武星哼了一声，“不至于吧？”然后拿起自己的听诊器，凑近病人，仔细听了病人双肺和心脏，眉头拧成一团，“奇怪.....”
过了一会，华武星的眉头舒展开了，收起听诊器，缓缓跟冯小文等人说，“病人应该是心包炎。”
“心包炎？”冯小文对这个说法难以置信。
华武星把冯小文、孟莫叫出了抢救室，远离了病人，才说，“估计心内科曾主任的射频消融术还是损伤了病人的心包组织，射频消融术其实就是利用热能量直接烫死部分心肌组织，烫得少了治不了病，烫的多了就可能有并发症，要掌握好这个度并不容易。很明显，这次曾主任马失前蹄了，病人心包有炎症、渗出，有心包炎，所以会有剧烈胸痛，心包炎典型表现就是深吸气时胸痛加剧，坐位加剧，而平躺减轻，病人很符合。”
冯小文仍有疑惑，“可是.....如果有心包炎的话，是不是应该有心包摩擦音，但我前后听了两次心脏，都没有发现心包摩擦音啊，难道我听漏了？”
华武星笑了，“不，你没听漏，病人的心包渗出还不够多，CT也没看到，的确还没有心包摩擦音，但从病史、临床表现来看，心包炎可能性最高。不信的话，等下班前你再听听，说不定那时候已经有心包摩擦音了。”华武星看了看时间，“还有3小时下班，你到时候好好留意一下。”
“华老师，那.....现在怎么处理？把他弄上心内科？还是收我们急诊病房？”冯小文等华武星指令。
“哪都不去，就放抢救室。让规培医生好好盯着他，每1小时听一次心脏，看看有没有发现心包摩擦音。如果有可能，最好是每隔1小时也做一次心脏彩超，看看心包积液会不会增多。”
冯小文点头，“那我先给他一点止痛药？”
“给一片洛索洛芬给他，先止痛，估计随着心包渗出液增多，心包膜撑开以后胸痛会减轻。但要警惕，万一心包渗液急剧增多，可能就会有心脏压塞，那就要抢救了。希望不会这样。”
冯小文吐了吐舌头，“这么凶险！”
冯小文虽然不算急诊科新兵蛋子了，但心包压塞这种情况还没有遇到过，她多少还是有些发怵。
华武星还要回EICU处理其他病人，走之前他特意交代了冯小文，要盯紧病人，看看他会不会有呼吸急促，警惕心包压塞可能，把心包穿刺包放床头。万一有心脏压塞情况，第一时间抢救。
冯小文原本就搞不清楚这个病人胸痛原因，听华武星这么一分析，心里明亮了不少，华武星既然说到心包炎可能性最高，冯小文肯定是相信的，但她害怕病人会发生华武星刚刚说到的心包压塞这个情况，所以时不时会关注这个病人情况。
快下班时，冯小文又来到胸痛病人床旁，此时病人眉头舒展开了，冯小文问他胸痛好些了吗，病人很开心，说吃了药舒服一些了，没那么痛了，这药真灵了。
冯小文简直不敢相信，之前还痛的死去活来的病人，真的在几个小时之内就缓解这么明显。但这是实实在在的事实，她亲眼所见。激动归激动，冯小文不动声色，再次听诊病人心脏。
冯小文的听诊器探头刚靠近病人心脏，她就激动到了极点，啊！真的有心包摩擦音啊！沙沙声响！就像两层砂纸在摩擦一样，真的太典型了！华老师果然没骗我，病人过几个小时后果然有心包摩擦音了，这也太神了吧！冯小文原本就对华武星的临床水平拜服，经此一役，更把华武星当做神人对待了。
冯小文也顾不上形象，兴高采烈，手足舞蹈，赶紧给病人复查一个床边心脏彩超，看看心包情况。
一切都正如华武星先前所说，病人真的有心包积液！但积液不算很多，没有造成心包压塞。这是最关键的。
冯小文赶紧让孟莫去EICU，快去找华老师！
华武星这边也忙得脚不沾地，他刚看完张天友的报告，骨髓穿刺化验结果符合感染表象，不支持淋巴瘤或者白血病等血液方面疾病，还是考虑感染性疾病。这是骨髓穿刺给的答案。
面对张天友的病情，华武星又陷入了沉思，但到底是什么感染呢？患者前后换了几次抗生素了，但白细胞计数还是偏高，而且人还是发热，这都说明目前的抗生素是没有效果的了。血培养结果也是阴性的，这让人很懊恼。种种推测一一被推翻，华武星无可奈何，跟家属提出要做病原微生物高通量基因测序了。
华武星跟病人老婆解释，这个检查简单来说，就是抽一管病人的血，送去实验室，实验室通过分析对比能够指出血液里面所有人类已知的病原体基因片段。比如之前有一个病人抽血检验出病因原来是肝吸虫感染；还有一个发热病人检验出是非结核分枝杆菌感染。这些感染性疾病，若非通过这个基因测序发现病因，我们可能真的无从下手治疗。
华武星对这个检查的意义高度肯定，美中不足的是价格昂贵，得花费差不多 1 万元，而且需要患者自费。眼看着患者躺在 EICU 病床上，上着呼吸机，家属着急，华武星也头疼。对医生来说，力不从心的感觉最让人无奈。所以，但凡有帮助的检查，华武星都想让家属尝试。
病人家属犹豫了一下，最终还是答应了。
人如果没了，钱再多也没用。这是患者老婆自言自语的一句话。 华武星约了检验公司的人员，尽快过来拿标本。
就在此时，孟莫出现了。孟莫把抢救室胸痛的情况跟华武星说了，华武星听完，又赶到了抢救室。
冯小文见到华武星，眉飞色舞，“神了，华老师，真神了，都被你说中了！”
华武星则无太多欣喜之情，“别高兴地太早，看紧病人心包积液，别惹出一个心包压塞就好。”
病人胸痛缓解，但在华武星看来，还没渡过危险关，因为心包积液还有可能会增多，多到一定程度可能会引起心包压塞，这也会迅速致死的，所以华武星提醒冯小文一定要把心包穿刺包放在病人床旁，随时拿得到。
话刚落音，抢救室护士冲出来喊，“华医生冯医生，病人呼吸困难加重了，血氧也掉了！”
华武星内心咯噔一下，果然怕什么来什么。
华武星等人赶紧冲回抢救室，那个胸痛的病人口唇稍有发绀，感觉上气不接下气，呼吸困难，颈静脉怒张明显。
明显的心包压塞。
病人惊恐万分，说胸痛减轻了，但是呼吸很费力，感觉吸不进空气。
华武星内心早已有对策，赶紧把彩超机子推过来，同时让冯小文听病人心脏，冯小文虽然有些紧张，但不至于慌乱，照华武星说的，仔细听了病人胸口，她越听越害怕，“华老师......病人心音有些遥远.....而且，心包摩擦音....怎么会....消失了？”
“这就对了。”华武星说着，已经把彩超机子推到床旁，探头已经碰到病人胸口，一切行云流水。“病人心包积液增多了，而且是迅速增多，壁层心包和脏层心包彻底分开了，所以没有了摩擦，也就没有心包摩擦音了，由于积液增多，心音传出来更困难了，这就是所谓的心音遥远。”
华武星嘴上不停的给冯小文分析着病情，手头上的活一刻不停，不一会功夫，他已经给病人做完了心脏彩超，“看看，病人的心包积液果然增多了！”
一切变化太过迅速，别说孟莫反应不过来，即便是冯小文，也有点手足无措。
幸运的是华武星就在现场。
“小文，拿穿刺包过来，快！”华武星给冯小文下指令。
冯小文这才反应过来，心包穿刺包早就备好了，就在床旁。
“孟莫，把家属叫进来。”华武星吩咐孟莫。孟莫收到指令后转身跑出去了，很快就把病人家属带了进来，是病人老婆。
华武星一边协助冯小文做心包穿刺准备，一边跟病人家属做沟通，说现在病情紧急，有心包积液，心包压塞可能，要立即抢救，做心包穿刺，不穿刺必死无疑，穿刺有一线生机，但是穿刺风险也大，有穿刺到心脏、出血等等各种可能，要家属同意，并且签字。
家属六神无主，嘴唇发抖，说话结结巴巴，说一切都听医生的。
华武星让孟莫把知情同意书打印出来，给家属签字。同时不忘催促冯小文动作加快。
一切准备就绪后，华武星把穿刺针递给冯小文，“你来。”
冯小文心脏砰砰直跳，“我来？”
“少废话，来。”华武星语气坚定，容不得冯小文反驳。华武星知道，这是冯小文难得的历练机会，心包穿刺是高难度操作，华武星做过不少，自信可以十拿九稳做下来。但急诊科要想发展的更好，就得多面开花，正如老马说的，就你华武星一个人精通十八般武艺是不够的，得让大家都精通，尤其是让年轻医生迅速成长起来，急诊科才能在风浪中占据一席之地。
冯小文自然知道华武星的意思，华武星是她老师，几年前就手把手教她气管插管、深静脉穿刺、气管切开等操作，冯小文也没让华武星失望。但这次是心包穿刺，这次难度很大，冯小文从未在病人身上做过，心里有些害怕也是情理之中。
华武星看得出冯小文的犹豫，“没什么，跟做气管插管一个样，看准时机，进针，何况我们还有彩超机子，彩超就是我们的眼睛，实在不行，这不还有我嘛。”
华武星的话，极大鼓舞了冯小文。
那就干。
为了避免增加病人的焦虑，华武星跟冯小文说的话都很小声，病人听不到。何况病人此时呼吸费力，缺氧，也顾不上医生们说啥了。
冯小文先用彩超看清楚了心包积液情况，确定好穿刺点。
局部消毒。铺巾。局部麻醉。华武星一旁指导她穿刺位置，手法。
冯小文屏气凝神，豆大的汗珠在她额头渗出，手持穿刺枕从心包穿刺点缓缓刺入，突然感觉到针尖抵抗感消失了，她小声告诉华武星，“老师，感觉已经穿过心包壁层了，抵抗感消失了。”
“很好，别进了，固定住别动，回抽一下。”
冯小文按华武星所说的，稍微回抽了一下注射器，果然抽出黄色液体。
“好！固定住别动！”华武星再次提醒冯小文，然后立即用血管钳夹住针体，然后辅助冯小文沿着穿刺针送入导丝。接着扩皮，沿导丝送入引流管，退出导丝。
成功了！
引流管徐徐引出淡黄色心包积液，量不多，但肉眼可见病人的呼吸困难缓解，口唇逐渐转红润，颈静脉怒张也逐步缓解。
病人舒服了。
冯小文满头大汗，手套也被汗水浸湿了，但自己第一次心包穿刺竟然如此顺利成功，而且病人得救，内心的欣喜之情溢于言表，一口气跟华武星说了几十句谢谢。
华武星见病人转危为安，也松了一口气，才跟冯小文说，“对嘛，这才是我认识的开心果冯小文么，不像前几天那样整天一个苦瓜脸，苦哈哈的，好像谁都欠你钱一样。”
冯小文前几天跟男朋友闹别扭了，这是护士霍婷婷告诉华武星的，所以那几天冯小文心情不大好，跟病人张天友起了冲突。但这两天冯小文已经跟男朋友和好如此了，这时听华武星这么一说，冯小文倒是有些不好意思了，“华老师我知道错了，不应该把个人情绪带到工作中来。”
华武星也没真打算批评冯小文，长教训就行。急诊科工作不好做啊，什么样的人都会遇到，什么样的极端情况都可能撞上，内心得够强大。
“不扯远了，先看病人吧，注意引流管的量，及时复查心脏彩超。”华武星叮嘱冯小文，“等下跟接班医生交代好，把病人收入ECIU吧。一直放抢救室也不是办法。住几天情况好转了再转出来病房。”
病人现在胸痛、呼吸困难都明显缓解了，但不能说没有危险了，他自己也意识到病情严重性，所以华武星他们说要转入EICU，他也没有抵触，那就转吧。但他很好奇，为什么自己会有心包炎、心包积液，这个病怎么来的，跟自己前几天做的射频消融术是不是相关。
华武星也不打算隐瞒病人，“心包炎、心包积液很可能跟手术相关，可能属于手术并发症，但不一定就是，具体如何，得咨询你的心内科医生。”
不管如何，华武星和冯小文是救了他一命的。
（二）
华武星回到EICU，继续看病人张天友的情况，但依旧没有头绪，心里有些苦恼。正好看到老马，老马消息灵通，知道刚刚华武星在抢救室指导冯小文给病人做了心包穿刺，对华武星大加赞扬，就应该这样，培养年轻医生顶上来，刻不容缓了，我们科中坚力量还是薄弱了些，再过两年我和其他几个主任退休了，就剩你们年轻的了，得让他们快速成长起来。
老马为了科室的人才梯队发展可谓煞费苦心。
老马知道华武星还在为张天友的诊治困境闷闷不乐，安慰他，“治病就是这样，不总是顺利的。你都十几年的老鸟了，不用我教你吧？先下班回家吧，杜医生还在家等你吃饭呢。”
华武星这才醒觉已经下班快1小时了。
“你不也没走嘛？”华武星瞥了一眼老马说。
“我不着急，我这还得找潘院商量点事情。”
华武星转身想走，老马喊住他，问杜思虹试管进行到什么地步了，是否顺利。
华武星如实告知，目前已移植胚胎了，杜思虹这几天都在家休息，再过几天抽血查HCG就能知道胚胎是否存活了。
老马点头，说辛苦思虹了。临走前，又提醒华武星，“还是那句话，万一试管失败.....我是说万一.....可以找找中医调理调理.....说不定有效果。”
“你就不能盼点好？”
“我是说万一.....好了好了，不说这些了，等你们好消息。”说完老马就走了。
不知怎么的，杜思虹做试管婴儿这件事，华武星始终觉得心里有些不踏实，甚至这几天做梦都是不好的事情，梦到试管失败了，杜思虹很伤心。为了不增加杜思虹的焦虑，华武星都没敢把这些梦境跟杜思虹说。
回到家后，杜思虹笑语盈盈迎了上来，说咱们的华医生又成功给病人做了心包穿刺？又挽救了一条鲜活的生命啊！
华武星也笑了，你在我们科安排的耳目不少啊，这么快就得知消息了啊，哈哈。
杜思虹说冯小文那小妮子早已经把这件事告知全网了，说这是第一次心包穿刺，华老师指导，兴奋地不得了。我一个人在家休息，闲得无聊，就刷刷手机呗，然后就刷到了冯小文的朋友圈。
华武星轻轻地把杜思虹搂在怀里，柔情涌上心头，感慨万千，“思虹，为了孩子这事，让你遭罪了。”
杜思虹说，只要能顺利怀上宝宝，这点辛苦算不了什么。但愿一切顺利吧。
俩人紧紧抱在一起，彼此感受对方的心跳。
世界仿佛安静了一般，华武星也只有回到家，见到杜思虹，脑子才彻底放松，不再思考病房的事情。
俩人憧憬着有孩子的生活，那一定是很幸福的。做孩子妈妈是什么感受呢？做孩子爸爸又是什么感受呢？俩人相视一笑，都说毫无经验。但说来说去，现在八字还没有一撇，正如杜思虹所说，做试管的女性，平均做3次才成功一次，暂且顺其自然吧，如果成功了那就最好，如果不成功，再另做打算吧。
最后就一句话，兵来将挡水来土掩。
（未完待续）