对于老年人预防心脑血管疾病风险，很多朋友首先会想到阿司匹林这个百年经典药物，低剂量的阿司匹林目前仍然是抗血小板，预防心梗，脑卒中的一线用药，特别是一些已经发作过心梗，做过支架的朋友，在经过初期的“双抗”治疗（阿司匹林联合另一种抗血栓药物）后，一般也需要长期单独服用阿司匹林或其他抗血小板药物进行心血管疾病的二级预防。
但对比阿司匹林，其他的抗血小板药物，特别是临床上最常见的氯吡格雷、替格瑞洛等P2Y12抑制剂类药物，在预防心梗、脑梗二次发作方面，谁的作用更强呢？对于这个问题，医学界一直存在争议，近日，发表在权威医学期刊 BMJ 上的一项新研究，对于这个问题为我们给出了新的答案。
在这项研究中，整合了全球多项大型临床研究数据，经过分析后发现，对于心脏放过支架的患者，在完成初期的“双抗”治疗后，长期使用氯吡格雷，替格瑞洛等P2Y12抑制剂类抗血小板药物进行单药治疗，在预防心梗和脑中风方面，效果优于阿司匹林单药治疗，且不增加主要出血风险。
对于心梗、脑梗等心脑血管疾病的预防，预防血栓的形成是其中的一个重要环节，而预防血栓形成，对抗斑块破裂时引发的血小板激活和聚集就是重点，阿司匹林通过减少血栓素A2的生成，从而减少了血小板的“激活信号”，大大减少了血细胞聚集，形成血栓的风险。
氯吡格雷等药物，其作用机理则完全不同，它们针对性抑制P2Y12受体，减少了其与ADP的结合，进而降低了血小板激活和聚集的几率，这种作用相当于从通路上阻断了血小板的聚集，其抗血栓作用也是非常明确而强大的。
这篇新近发表的重磅研究中，采用了个体患者数据荟萃分析方法，这是目前公认的最高级别医学证据分析方法，研究者们汇总了全球5个大规模随机对照试验数据，供纳入了16117名接受过心脏支架手术的患者。
这些患者在完成6个月到18个月的双抗血小板治疗后，被随机分为两组，一组长期服用阿司匹林单药进行血栓预防，而另一组则服用的是氯吡格雷或替格瑞洛等进行单药血栓预防，在长达5.5年的长期随访中，研究者评估比较了两组的疗效和安全性。
研究结果发现，在预防主要心脑血管不良事件（包括心梗、中风和心血管死亡）方面，P2Y12抑制剂组的发生率为每年1.49%，而阿司匹林组的发生率为每年1.93%，通过统计学分析后，与阿司匹林单药相比，氯吡格雷等药物可将主要心脑血管不良事件的发生风险显著降低23%。这意味着用氯吡格雷等药物替代阿司匹林治疗5.5年，每46人中就能额外减少1例主要心脑血管事件的发生。
研究人员通过进一步研究发现，氯吡格雷等P2Y12抑制剂类药物，对比阿司匹林，在预防心梗，脑中风方面，均获得了显著的更强获益，对比阿司匹林组，P2Y12抑制剂组发生心梗的风险降低了31%，而脑中风的风险也显著降低了33%，特别是缺血性中风的发生率，降低了37%。
而对于心血管性死亡，两组之间没有显示出统计学上的显著差异。这表明，P2Y12抑制剂的优越性主要体现在更强效地预防非致死性血栓事件上。
对于抗血小板药物治疗来说，药物治疗一方面能够抗血小板，降低血栓风险，但另一方面，也应该注意这种药理作用导致的潜在出血风险，在这项研究中，对于抗血小板药物用药的安全性也进行了评估，在长达5.5年的随访期内，P2Y12抑制剂组与阿司匹林组对比，其主要出血事件的发生率没有显著差异，安全性相当。
同时，研究也观察到，在“任何出血事件”（包括轻微出血）方面，P2Y12抑制剂组有轻微增高的趋势，但也未达到显著性差异的标准。这提示在临床应用氯吡格雷等药物时，仍然要注意可能导致的出血风险。
这项研究为心脏支架患者的二级预防用药，提出了新的用药证据，在通过双抗治疗度过术后的短暂“危险期”后，单药治疗进行心脑血管事件的二级预防，并非只有阿司匹林一个选择，使用氯吡格雷，替格瑞洛等，或许能够带来更强大的血栓预防和心血管保护作用，可更有效地降低心梗和脑中风的长期风险。
更重要的是，这种更强的保护作用，并没有以牺牲用药安全性为代价，其主要出血风险对比阿司匹林，也没有增加，疗效更强，而安全性基本无影响，也打消了很多朋友的担忧。
看到这里，是不是有些朋友禁不住要问，我现在要不要把正在服用的阿司匹林，换成氯吡格雷或替格瑞洛呢？实际上，完全不必这么着急。
虽然大数据研究告诉我们氯吡格雷等药物可能在二级预防心梗脑梗方面有更显著的保护作用，但对于个体来说，到底是否需要换药，是否需要换服药物，还是应该结合具体的疾病情况，缺血风险和出血风险的综合评估，用药经济性因素以及发生药物抵抗的可能性等，进行综合评估考量。
总的来说，对于缺血风险极高而出血风险较低的患者，换用P2Y12抑制剂的获益可能更大。反之，对于出血风险极高的患者，则需要更谨慎的评估。
再次强调，本文仅作为科学研究学术分享，并不可作为更换或调整抗血小板用药方案的依据，对于心脏支架患者来说，任何药物的调整或更换，均应该经过医生的专业评估后在确定，自行停药或换药，可能会带来一定的风险。#阿司匹林 #合理用药
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参考文献:
Giacoppo D, Gragnano F, Watanabe H, et al. P2Y12 inhibitor or aspirin after percutaneous coronary intervention: individual patient data meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ. 2025;389:e082561. Published online June 04, 2025.