2025年5月29日-6月1日，由上海市医学会、上海市医学会心血管病分会主办，上海市近三十家医院共同承办的第十九届东方心脏病学会议（OCC 2025）在上海世博中心隆重召开。在本次会议上，首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授围绕 “房颤治疗的争议与研究” 展开了深入探讨，结合多项国际前沿研究，剖析了当前房颤诊疗领域的热点争议及最新进展。本文梳理重点内容，以飨各位同道。
2025年5月29日-6月1日，由上海市医学会、上海市医学会心血管病分会主办，上海市近三十家医院共同承办的第十九届东方心脏病学会议（OCC 2025）在上海世博中心隆重召开。在本次会议上，首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授围绕 “房颤治疗的争议与研究” 展开了深入探讨，结合多项国际前沿研究，剖析了当前房颤诊疗领域的热点争议及最新进展。本文梳理重点内容，以飨各位同道。
房颤筛查的临床价值争议
房颤的早期筛查对预防卒中至关重要，但不同研究结论存在分歧。荷兰D2AF研究针对96个初级保健中心日常门诊时顺便行一次脉搏触诊心电图未提高房颤检出率。瑞典STROKESTOP研究针对28768例75-76岁人群，通过单手持握 ECG 设备每日两次、持续两周的筛查，中位随访6.9年发现，筛查组在缺血或出血性卒中、系统性栓塞、导致住院的出血事件和全因死亡的复合终点风险比（HR）为0.96，提示强化筛查指导抗凝仅有较小的净获益。丹麦LOOP研究则纳入6004例70-90岁无房颤但有卒中危险因素的患者，植入循环记录仪进行筛查，检测到>6分钟房颤时启动抗凝治疗，随访64.5个月显示，筛查组与对照组在卒中/动脉栓塞发生率上无显著差异，表明并非所有房颤都值得筛查，筛查出的房颤也不一定都需抗凝。
值得关注的是，荷兰EQUAL研究则聚焦智能手表在高危人群（CHA₂DS₂-VASc评分男性≥2分、女性≥3分且年龄>65岁）中的应用，计划通过Apple Watch智能手表12小时，持续6个月。主要研究终点为6个月房颤发生率，预计2025 年7月完成，其结果或将为智能设备在房颤筛查中的价值提供新证据。此外，美国REACT-AF研究正在围绕在低中危卒中风险房颤患者中，相比持续DOAC，智能手表监测房颤发作后按需DOAC能在不增加栓塞风险的前提下，降低大出血风险进行探索，2023年启动，预计2029年结束。
抗凝治疗的多重争议焦点
1.阵发性房颤抗凝：卒中风险积分指导 Or 房颤负荷指导?
阵发性房颤的抗凝策略存在 “卒中风险积分指导” 与 “房颤负荷指导” 之争。对于无房颤病史的心房高频事件（AHRE）或亚临床房颤，是否需要抗凝亦存争议。AHRE 定义为置入电子装置检测到>5分钟的快心房率（≥175次/分）事件，亚临床房颤则包括AHRE或通过植入式心脏监护仪、可穿戴监测仪检测到的持续30秒至>24小时的房颤发作。2023年ACC/AHA/ACCP/HRS指南建议，持续时间>24小时且CHA₂DS₂-VASc≥2分者启动抗凝（IIa类推荐），持续5分钟-24小时且CHA₂DS₂-VASc≥3分者可考虑抗凝（IIb类推荐），持续<5分钟且无其他抗凝指征者不建议抗凝（III类推荐）。2023CSC房颤诊断和管理指南推荐常规程控时应评估AHRE并明确房颤诊断，以及时调整抗凝决策。2024ESC房颤诊断和管理指南表示发作时间较长(尤其是>24小时)且CHA₂DS₂-VASc评分较高，预计抗凝可获得临床净获益时启动抗凝（IIb类推荐）。
然而，德国NOAH-AFNET 6研究显示，对于平均78 岁、CHA₂DS₂-VASc 中位4分、AHRE持续≥6分钟且伴≥1个卒中危险因素的患者，艾多沙班组在心血管死亡/卒中/系统栓塞的有效性终点上未显著获益（HR=0.81，0.60-1.08），却显著增加全因死亡/大出血风险，因安全性问题提前终止，提示 AHRE 抗凝需谨慎权衡风险获益。
2.房颤合并复杂心脑血管病(冠心病、脑出血)该如何抗凝?
房颤合并稳定冠心病时，抗凝与抗血小板治疗的优化选择备受关注。一项纳入4项 RCT、共4092 例患者的荟萃分析显示，OAC单药治疗在不显著增加缺血事件的前提下，显著降低出血风险。房颤合并脑出血患者面临卒中预防与再出血风险的矛盾，中国SAFER-AF研究计划纳入558例CHA₂DS₂-VASc≥2分且过去14天至12个月内有脑出血的房颤患者，评价脉冲电场消融（PFA）的有效性与安全性，预计2025年启动，2029年完成，有望为该类患者提供新的治疗思路。
3.房颤导管消融成功后可否停用抗凝?
房颤导管消融成功后能否停用抗凝是临床常见问题。2023 年CSC指南建议，CHA₂DS₂-VASc男性≤1分或女性≤2分、无房颤复发且严格监测者，术后3 个月可考虑停用 OAC（IIa类推荐）；而CHA₂DS₂-VASc男性≥3分或女性≥4 分，或有卒中/体循环栓塞史者，在严格监测条件下无房颤复发，消融术后3个月可考虑用OAC（IIb类推荐）。
丹麦全国注册研究（2000-2001）显示，4050例初次导管消融患者中，停或不停OAC的栓塞发生率均低，但OAC组严重出血发生率更高，仅既往卒中与高血栓栓塞风险相关（HR=2.78）。日本全国行政索赔数据库的观察性研究则表明，CHADS₂评分≤1分者停用抗凝后血栓栓塞风险未降低，出血风险显著增加；CHADS₂评分≥3分者停用抗凝可降低39%血栓栓塞风险，且出血风险未明显增加，进一步强调需根据卒中风险个体化决策。加拿大OCEAN研究和中国DESTINATION研究分别针对消融术后无房性心律失常复发的低风险患者及成功消融后6个月至1年无复发的中高风险患者，探讨利伐沙班与阿司匹林的疗效对比及停用抗凝的安全性，结果值得期待。
4.Xla因子抑制剂的挫折与新一代抗凝药物研发?
Xla因子抑制剂展现出潜在优势。美国AZALEA-TIMI 71研究显示，与利伐沙班相比，阿贝西单抗150mg和90mg均显著减少大出血或临床相关非大出血事件，为新一代抗凝药物研发提供了方向。
关于节律控制、抗心律失常药物
及导管消融的争议
早期节律控制对改善房颤患者预后具有重要意义。德国EAST-AFNET 4研究纳入2789例确诊房颤≤1年的患者，平均随访5.1年发现，节律控制组在心血管死亡、卒中、因心衰加重/ACS 住院的复合终点上显著优于常规治疗组，因有效性显著提前终止，证实早期节律控制的必要性。在治疗手段选择上，导管消融与抗心律失常药物（AAD）的比较成为焦点。多项研究表明，房颤导管消融在控制节律、预防转为持续性房颤方面显著优于AAD，但持续性房颤的消融策略仍在探索中。
澳大利亚CAPLA研究显示，持续房颤患者单纯肺静脉隔离（PVI）与 PVI+后壁隔离的1年无房性心律失常发生率无显著差异（47.6%vs.46.4%），提示后壁隔离未提高成功率。美国VENUS研究则发现，Marshall静脉酒精消融联合 PVI可显著提高单次术后12 月无AAD窦律维持率（51.6%vs.38%，HR=0.67）。中国PROMPT-AF研究采用 “改良 2C3L” 术式（PVI+Marshall 静脉消融+线性消融），使持续房颤患者1年无复发率达70.7%，显著优于单纯 PVI组的61.5%，为持续性房颤的消融提供了新策略。
脉冲电场消融 vs.抗心律失常药
治疗持续房颤
PFA作为一种新型消融技术，在阵发性房颤中展现出与传统热消融相当的疗效。美国ADVENT研究纳入607例难治性阵发性房颤患者，随机分为PFA组和标准消融组（射频或冷冻消融），随访12个月显示，PFA组有效性不劣于标准消融组。对于持续房颤，美国AVANT GUARD研究和中国PROMPT-AF II研究分别探讨PFA与AAD的对比及PVI+线性消融+Marshall静脉化学消融的疗效，预计2028年底和2027年完成，将为PFA在持续房颤中的应用提供证据。
左心耳封堵术（LAAC）替代抗凝治疗的争议
LAAC 在抗凝禁忌患者中具有一定地位。2023年CSC指南推荐，有长期抗凝绝对禁忌证者（IIa类）、相对禁忌证者（IIb类）或充分抗凝后仍发生卒中者（排除脑血管狭窄后，IIb类）可考虑LAAC。
美国CHAMPION-AF研究和中国RECORD II、III研究分别对比LAAC与 NOAC在房颤患者及合并PCI患者中的疗效，以及LAAC 术后低剂量利伐沙班的有效性，结果将进一步明确LAAC的临床定位。
总之，房颤治疗领域争议与进展并存，从筛查策略到抗凝、节律控制、消融技术及左心耳封堵，多项研究为临床决策提供了丰富证据，但仍有诸多问题亟待解决。未来，随着智能设备、新型药物及消融技术的不断创新，个体化精准治疗将成为趋势，需更多高质量研究为不同患者群体制定最优方案。
撰文 | 梅斯医学
编辑 | 木白
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