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尽管医学技术不断进步，但高血压的管理现状仍然不容乐观，一场与高血压的攻坚战已刻不容缓！
高血压是影响全球公共卫生的重要问题，随着人口老龄化加剧，高血压的发病率还在逐年上升。尽管高血压管理策略在不断更新，全球仍有数千万患者处于未诊断或未控制的困境，其未满足的治疗需求日益凸显。我国高血压人群庞大，根据《2023年中国心血管病健康与疾病报告》，我国高血压患病人数已达2.45亿[1]，严重影响居民的生活质量和预期寿命。在此背景下，如何更好地规范管理高血压，已然成为临床医生亟待攻克的难题。2025年3月29日~31日，2025年美国心脏病学会（ACC）年会在芝加哥如期举行。本次大会公布了多项研究揭示了高血压的流行状况、难治性高血压现状，以及醛固酮通路在心血管疾病防治中的价值。这些研究为我们深入理解高血压防治的现状以及制定管理策略提供了重要依据。现整理如下，以飨读者。
降压是硬道理，老年人也获益
高血压是一种常见的慢性疾病，长期未控制的高血压可引发心脑肾等多器官并发症，严重影响患者的生活质量和预期寿命。降压治疗能有效控制高血压的疾病进程，预防或延缓心梗、心衰、脑卒中及肾功能不全等并发症的发生[2]。因此，合理使用抗高血压药物，将血压控制在正常范围内，对改善患者的预后至关重要。ACC会上的一项研究发现，即使是老年人群（≥80岁）也能从降压治疗中获益[3]。该研究通过美国国家健康与营养检查调查（NHANES）分析了1988年至2014年间老年人群中收缩压与死亡率之间的关系。研究纳入了3528名参与者（52.9%为女性），结果显示，在未使用抗高血压药物的参与者中（平均基线收缩压为141.1mmHg），观察到U型关系（全因死亡和CVD死亡p值均<0.001，最低风险出现在146mmHg）。相反，在使用抗高血压药物的参与者中（平均基线收缩压为143.6mmHg），较低的收缩压与降低的死亡率风险相关（图1）。
图1：使用或未使用抗高血压药物的老年人群收缩压与各种死亡风险之间的关系[3]
高血压管理现状：未诊断与未控制的双重挑战
近年来，尽管高血压的治疗技术和手段在不断进步，但当前高血压的管理状况依旧不容乐观。对高血压认知不足、自我管理意识差、药物治疗效果不佳及药物不良反应等诸多原因共同造就了未诊断与未控制的高血压患者群体规模庞大的严峻局面。
研究显示，在我国高血压的知晓率为51.6%[2]，这意味着有近半数的高血压患者对自己的病情并不知情。而美国研究人员基于NHANES数据库，分析了2021年至2023年间未诊断高血压的情况[4]，研究显示高血压的患病率高达49.6%，相当于约1.19亿人。其中约37.0%的高血压患者未被诊断，这意味着约4410万人对自己的血压状况一无所知，这一问题在西班牙裔、无医疗保险者以及受过大学及以上教育者中尤为突出（表1）。
表1：NHANES：2021~2023美国未诊断高血压流行病[4]
血压控制不佳的情况在全球范围内也普遍存在。中外专家分别针对血压控制率展开了深入研究，进一步揭示了这一严峻现实。北京大学人民医院研究团队依托中国动态血压与心血管结局相关性全国性数据库（CDACO），对我国高血压患者的24小时动态血压控制情况进行了深入分析[5]。结果令人揪心：在纳入的210,782名参与者中，仅有35%的患者实现了24小时血压的有效控制（平均血压<130/80mmHg），其中男性患者的控制率为31%，女性为39%。更为值得关注的是，与日间血压相比，夜间血压的控制情况更为糟糕（23% vs 45%）。与此同时，EnligHTN 研究则评估了美国和英国2018年~2023年间接受≥2种抗高血压药物治疗的46,376名高血压患者的治疗情况[6]。研究发现，在这些患者中，69%（美国）和70%（英国）的患者控制不佳（表2）。研究进一步分析显示，血压控制不佳的患者合并症多见。其中美国患者常见的合并症为肥胖（62%）、血脂异常（56%）、2型糖尿病（25%）和肾脏疾病（24%），62%的患者肥胖；英国患者常见合并症依次为肾脏疾病（56%）、肥胖（37%）、缺血性心脏病（27%）和2型糖尿病（25%）。这些合并症的存在进一步增加了血压控制的难度，凸显了综合管理的重要性。
表2：EnligHTN 研究患者特征[6]
综上所述，高血压的诊断率低与血压控制不佳问题亟待解决。为此，我们需要加强高血压的筛查与诊断工作，提高公众对高血压的认知与重视程度。同时，针对血压控制不佳的患者，应优化降压策略，以提高治疗达标率。
难治性高血压管理困境：基于NHANES数据库
难治性高血压（RH）的管理一直是高血压治疗领域面临的一大挑战，与普通高血压患者相比，难治性高血压患者发生心血管事件、脑卒中及全因死亡风险增加。据2018年美国心脏协会（AHA）的科学声明，基于人群和诊所的研究报告显示，难治性高血压的患病率约12%~18%；而在临床试验中，这一比例可高达38%[7]。测量不规范、用药不合理、治疗依从性差及继发性高血压筛查不足等因素影响了难治性高血压的诊断和治疗[2]。在此次会议上，两项研究聚焦RH领域，学者们借助NHANES数据库，对RH的流行病学特征及管理现状进行了深入剖析，为未来的治疗策略制定提供了重要依据和有力支持。
其中一项研究选取了2015年~2020年间3580名成年人患者的治疗数据进行分析[8]，研究结果显示，在服用抗高血压药物的患者中，约55.3%（95%CI：53.1%~57.6%）血压控制不佳。进一步分析发现，约15.2%（95%CI：13.6%~17.0%）患者为难治性高血压，这些患者平均服用3.5±0.6种药物。多变量分析提示，年龄[调整后比值比（aOR）1.06，95%CI：1.02~1.10，p=0.004]、非裔美国人（aOR 2.59，95%CI：1.22~5.48，p=0.02）以及未使用盐皮质激素受体拮抗剂（aOR 4.62；95%CI：1.28~16.6，p=0.02）是难治性高血压患者中血压控制不佳的显著预测因素。
另一项研究则分析了2003年~2020年间所有成人高血压患者的治疗数据[9]，研究显示，在这十七年间，高血压的患病率从49.0%上升至53.3%，难治性高血压的患病率相对稳定，约6.30%（95%CI：5.86%~6.76%）。在血压控制率上，非难治性高血压中约67.6%的患者血压未得到有效控制，在难治性高血压患者中这一比例高达78.8%。此外，随着时间的推移，难治性高血压患者中使用三种药物方案的比例有所下降（从55.6%降至42.5%），而使用四种药物方案的使用率有所上升（从35.7%升至52.4%），常用药物见图2。
图2：成人难治性高血压患者的药物使用[9]
可见，现有的降压药物虽在一定程度上能控制血压，但对难治性高血压患者而言，其效果往往不尽如人意。面对已难以满足的临床需求，研发新型降压效果更强且安全性良好的治疗药物迫在眉睫。
干预醛固酮通路：或为降压治疗注入新活力
近年来，醛固酮通路在心血管疾病防治中的作用越来越受到学界重视。醛固酮通过促进肾远曲小管对钠离子和氯离子的重吸收，从而调节水盐平衡和血压。然而，其水平升高会导致一系列病理变化，包括高血压、心肌及血管间质纤维化等。动脉粥样硬化社区风险（ARIC）研究通过测量醛固酮和肾素水平，评估了醛固酮对心血管结局的预后价值[10]。研究结果显示，在5980名参与者中，患有心衰和房颤参与者的醛固酮水平高于未患这些疾病的参与者（图3A）。在中位随访9年期间，醛固酮与肾素比值（ARR）每增加一倍，房颤、缺血性卒中和复合终点（心衰、房颤、缺血性卒中、心梗和全因死亡）风险分别增加10%（HR 1.10，95%CI：1.05~1.15）、13%（HR 1.13，95%CI：1.02~1.26）及4%（HR 1.04，95%CI：1.01~1.08，图3B~D）。
图3：ARR水平与心血管风险之间的关系[10]
该研究提示较高的ARR与心血管事件的风险相关，这凸显了针对醛固酮通路的治疗在心血管疾病防治中的价值。通过阻断醛固酮通路，可从根本上减少醛固酮的产生，从而减少其对心血管系统的有害影响。就高血压治疗而言，尽管目前高血压指南将噻嗪类利尿剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）或钙通道阻滞剂（CCB）等药物作为一线疗法，但有证据表明，一部分高血压患者个体存在病理性的醛固酮分泌[11]。因此，降低醛固酮水平可能是潜在的有效靶点。新近相关临床研究也表明，醛固酮合酶抑制剂可降低循环醛固酮水平，在难治性高血压中呈现出剂量依赖性的降压效果。一项荟萃分析显示，与对照组相比，醛固酮合酶抑制剂分别降低诊室收缩压和舒张压6.3mmHg（95%CI：-8.8~-3.8，p<0.0001）、2.2mmHg（95%CI：-4.2~-0.2，p=0.03）且安全性良好[12]。这类新型降压药物有望为高血压治疗提供新的选择。
总结
高血压的防治面临着未诊断、未控制以及传统药物局限性的多重挑战。尽管多药联合治疗方案在一定程度上提高了血压控制率，但在难治性高血压的治疗中仍存在显著不足。醛固酮通路相关研究为降压治疗提供了新的可能方向。未来的研究将进一步优化治疗方案，以提高血压控制率，减轻心血管疾病的负担。
参考文献：
[1].国家心血管病中心,中国心血管健康与疾病报告编写组,胡盛寿. 中国心血管健康与疾病报告2023概要[J]. 中国循环杂志,2024,39(7):625-660.
[2].中国高血压防治指南修订委员会,高血压联盟(中国),中国医疗保健国际交流促进会高血压分会,等. 中国高血压防治指南(2024年修订版)[J]. 中华高血压杂志,2024,32(7):603-700.
[3].BLOOD PRESSURE AND MORTALITY IN THE ADULTS AGED 80 OR OLDER: A COMPREHENSIVE ANALYSIS OF NATIONAL SURVEYS IN THE UNITED STATES. 2025.ACC.
[4].PREVALENCE OF UNDIAGNOSED HYPERTENSION IN THE USA: INSIGHTS FROM NHANES 2021-2023. 2025.ACC.
[5].24 HOUR AMBULATORY BLOOD PRESSURE CONTROL IN CHINA: A NATIONWIDE DATABASE REPORT. 2025.ACC.
[6]. INADEQUATELY CONTROLLED HYPERTENSION - PATIENT PROFILES IN USA AND UK: INSIGHTS FROM THE ENLIGHTN STUDY. 2025.ACC.
[7]. Giacona JM, Kositanurit W, Vongpatanasin W. Management of Resistant Hypertension-An Update. JAMA Intern Med. 2024 Apr 1;184(4):433-434.
[8].UNCONTROLLED AND RESISTANT HYPERTENSION AND ANTIHYPERTENSIVE MEDICATION USEIN THE UNITED STATES. 2025.ACC.
[9]. CONTEMPORARY TRENDS AND TREATMENT PATTERNS OF PATIENTS WITH RESISTANT HYPERTENSION IN THE UNITED STATES. 2025.ACC.
[10].ALDOSTERONE DYSREGULATION AND RISK OF CARDIOVASCULAR OUTCOMES:THE ATHEROSCLEROSIS RISK IN COMMUNITIES STUDY. 2025.ACC.
[11].Pitt B, Vaidya A. Early Implementation of Aldosterone-Targeted Therapy in Patients With Hypertension. Circulation. 2023 Mar 28;147(13):991-992.
[12].Marzano L, Merlo M, Martinelli N, et al. Efficacy and Safety of Aldosterone Synthase Inhibitors for Hypertension: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials and Systematic Review. Hypertension. 2025 Apr;82(4):e47-e56.
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