长期征集
日子很难，生活不容易，每个人都有自己的苦，有苦说不出的感觉，受苦的人最懂。
和吃苦相比，有苦难言，无人问津，可能比苦本身还难受。
重生之后，叶檀老师变了很多，变得能吃苦，吃自己的苦，吃别人的苦。
她说，有苦我们一起分担。
每周六，叶檀老师都会亲自回复，并在公众号上发出，有苦难言的朋友，如果你也想和叶檀老师倾诉，把你的故事，发送到邮箱yetanbusiness@163.com，叶檀老师看到，一定会回复。
记住，这世界还有人，关心你，在乎你，理解你。
文/半间云
生命能否用成本来衡量？
用什么样的药与生命伦理息息相关。
1940年出版的《医学史》，翻译了公元前5世纪古希腊医学之父希波克拉底的誓言：
“我愿尽我力之所能与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并检束一切堕落及害人行为，我不得将危险药品给予他人，并不作该项指导，虽有人请求亦必不与之。”
第二次世界大战结束后，1948年世界医学会 (WMA）在希波克拉底誓言的基础上，制定了《日内瓦宣言》，重申了医药的神圣性。
2025年开年碰到两件事都与药品相关，对应了病人深层次的不同期盼。
1月3号在医院进行2025年第一次靶向治疗，碰到一个复发的病友，她正焦急地等待一款刚进入医保的著名药物落地。
这款药在欧洲乳腺癌学会上公布疗效后，获得了热烈掌声。随着2025年1月1日2024版新医保目录正式执行，这款药的价格从6912/支调至3480/支，给她带来新的希望。
有人在等待某款药进入医保，有人在储备某款常用的原研药。
一种轻微的焦虑，在悄无声息地蔓延，某款原研药在一些省份神秘“消失”，不少病友不得不提前囤货，有备无患。
为了买药，病友的眼睛再次看向国谈、集采，毕竟，这关乎生命。
2024年12月12日，2024年唯一一次集采落锤，2025年元旦之后依然余波荡漾。
这次集采戳中了病人心中三个持久的问题，集采之后还能有创新吗？廉价集采药能保证质量吗？以后还能买得到原研药吗？
也许这些疑问，最终都变成一个问题——未来中国的医药行业还能发展吗？
廉价药时代 高价创新药有没有未来？
医疗是重要的民生支出，不考虑成本是不现实的，人们追求价廉物美，但现实和理想之间总有距离。
有人担心集采会买不到创新药，这倒用不着太过担心。
国内现在有两类采购，国家医保谈判针对的是创新药（国谈）；国家药品集采面向的是已过专利期、竞争充分的品种（国采）。前者满足基本的创新药需求；后者满足过了专利期的仿制药需求；前者体现创新药溢价，后者体现的是制药大国的成本优势。
去年12月，国家医保局公布了2024年新版医保药品目录，新版医保目录从2025年1月1日起执行。新增91种药品，有90个为5年内新上市品种，38个为“全球新”的创新药，比例和绝对数量创历年新高。
慢性病治疗仍然是大头，在新纳入的医保目录中包括26个肿瘤用药、15个糖尿病等慢性病用药、13个罕见病用药、7个抗感染用药、11个中成药，以及其他领域用药。
本人属于受惠者之一，今年乳腺癌治疗中有两款靶向药合成的注射剂进入了新医保目录，据一些网站报道，医保后的费用大约是现有年治疗费用的不到80%，估计今年就能用得上。
一款基本的创新药进入医保大概多长时间？以这款针剂为例，2020年6月，FDA批准这款药上市，目前获得欧盟、日本等多国批准，2024年初在中国上市，一年后进入医保，速度很快。
《人民日报》健康客户端记者梳理发现，2019年国家医保谈判成功的新药，从获批上市到纳入医保平均用了5.7年，此后不断提速，到了2023年，医保目录调整中有57个药品实现了“当年获批、当年纳入目录”。
国谈不以低价著称，试图在创新、效率和价格中寻找平衡。
2023年，医保谈判总体成功率为84.6%，续约的100个药品中，70%以原价续约，其他销售额超出预期需要降价的药品平均降幅仅6.7%。这一次最新本次调整后，目录外中选的谈判药品平均降价63%，叠加谈判降价和医保报销，预计2025年将为患者减负超500亿元。
当然，不是所有被盼望的创新药都能进入医保目录。2024年11月26日，第一财经分析，四款CAR-T（嵌合抗原受体T细胞免疫疗法）仅仅通过了初步形式审查，连续第四年无缘医保谈判桌。
原因主要是价格。目前，国谈药的最高年支付费用超过29万，没有年费用高于30万的创新产品，产品定价在99.9万元/支～120万元/支的CAR-T产品，与“国谈”的“五十万不谈，三十万不进”的隐形门槛相距甚远。不仅CAR-T，细胞与基因治疗药物的定价和支付都面临挑战。
对于价格高昂的创新药，医保有心无力。国家医保局在《谈判药品续约规则》的解读中，明确了支持创新的三个前提：保障基本，患者受益，科学、客观、规范的评估评价。百万一支的治疗是基本吗？有争议；纳入医保后销量上升，地方财政能支付得起吗？存疑。
毕竟，收入不高，得过紧日子。
我国创新药大面积推广还得靠医保。
1月6日，《健康报》引用了上海市卫生和健康发展研究中心金春林、朱碧帆的数据，对已进入国家医保药品目录3年的上市公司的代表性品种销售额进行统计发现，创新药被纳入医保药品目录后，第1年销售额增长超300%，3年增幅达800%以上。
这就是制药企业如此盼望进入医保的根本原因。病人和创新药企业期盼进医保，但高昂的价格让这一愿望像星辰一般遥远。
有关部门似乎有了些想法，那就是引入商保解决难题。2024年12月14日召开的全国医疗保障工作会议上，国家医保局明确，丙类药品目录将在“探索创新药的多元支付机制”背景下形成，作用是“引导商业保险公司将健康险资金的一部分通过规范途径，加大对创新药械研发生产的投入。”
2024年12月26日健闻咨询分析，丙类药品目录将成为我国第一个商保支付的国家级药品目录。在基本医保保障的甲类、乙类目录范围外，为临床需求高、创新性强但价格高昂的创新药拓宽支付渠道，CAR-T疗法因此有了一线希望。
我们上市的创新药不少，大家关注的不止进不进医保，还有医保商保。
丙类药很快成为医药行业的热门话题，保险机构和制药企业心情大不相同，前者忧心忡忡准备精算，后者喜大普奔觉得有了一条新通道。新路尚未开辟成功，创新风险仍然巨大。
不少新药正在涌入国内市场。
首款获得美国FDA批准的靶向AD治疗药物仑卡奈单抗，中国是第3个批准其上市的国家。首个口服的GLP-1RA药物司美格鲁肽片在国内市场上市。
在国内自己花钱，大概率还是用得上创新药的。
高昂的创新药领域目前主要靠市场的能力，和能够支付得起费用的用户买单。真正的创新，以及享受创新成果，需要强有力的经济后盾，这是全球规律。
成熟仿制药降价是大势所趋
价格竞争出乎意料的惨烈。
2024年双十二第十批药品集采中，有62种药品采购成功，均为过了专利期、有多家企业生产、竞争充分的药品，有234家企业（属192个企业集团）的385个产品获得拟中选资格，全部是通过质量和疗效一致性评价的药品。
降价弹眼落睛。根据拟中选结果，此次集采有不少药品的单片/支价格只有几毛钱，甚至几分钱，如0.16元每片的降糖药西格列汀二甲双胍，0.16元每支的补充电解质的氯化钾注射液，0.22元每支的解痉药物间苯三酚注射剂，叶酸片最低中选单价为2分多一片，阿司匹林肠溶片最低中选单价为3分多。解痉药物间苯三酚注射剂这一品种符合申报资格企业数量达到36家，属于药品中的卷王。
2025年1月7日澎湃新闻报道，这次集采没有像往批集采一样公布整体降幅，对比最高有效申报价和中选价格，不难发现部分产品的降幅达到九成，有企业表示自己贴着成本报价，结果山外有山，价外有价。
即便价格杀，还是有很多企业报名，包括知名企业。
按照12月16日赛柏蓝的统计数据，按企业集团计， 有16个、11个、10个、8个拟中选产品的企业各有1家；有15个拟中选产品的企业有2家；有7个、6个、5个拟中选产品的企业数分别为3家、5家和4家；有4个和3个拟中选产品的企业各有8家；有9家企业有2个产品拟中选，有130家企业只有1个产品拟中选。
价格下降有一些具体原因，比如这次改变游戏规则戳中了药企，拟中选入围标准提高，取消了50%以上降幅可中选这一规则，1.8 倍熔断机制发挥主要作用，让制药企业不得不在一开始就报出底价。
下降的根本原因是产能，充分的产能与医保价格诉求一拍即合。
我们对国内各行业降价并不陌生，从光伏到新能源车，原因只有一点，产能太大，竞争激烈。
中国是全球原料药的供应中心，进入集采的是成熟仿制药，意味着产能源源不断。在分析今年集采的降价理由时，许多分析不约而同提及，第十批国采与第九批国采间隔了近一年，品种积压，数量远超往年。集采隔一年就让品种积压成为主要理由，供应压力可想而知。
成熟低端的仿制药拼的就是性价比，谁上谁下，一目了然。
有两类企业报低价时无顾忌。最新的集采拟中选企业分布区域集中，主因是B证企业集中亮相，据12月16日赛博蓝的文章，第十批国采B证企业多达117家，占了1/3，这类对外委托生产的B证企业，目前面临生死存亡考验，亟需市场。
另一类“光脚”企业也敢报低价，这类企业拿到药品批文没多久，市场份额为零，以抢占份额为主，至于利润，“有可能是这款中标药品跟其他产品共同分摊了成本，在别的产品上可以赚钱，这个不挣钱，甚至微亏都不要紧，重要的是拿到市场份额”，这是1月7日澎湃新闻引述某个专业人士的解释。
知名企业在成熟的仿制药上同样不惜以低价开拓市场，进入红利后半程的产品，需要稳定的市场。
药品价格到底能否覆盖成本？
据国家医保局12月30日发布的消息，在12月26日国家医保局召开的医药集中带量采购座谈会上，与会企业反映药品的原料成本、生产工艺等在行业内是相对透明的，不可能为了集采中选而低于成本报价。这算是侧面回答。
2025年1月2日，国家医保局相关负责人向澎湃新闻表示，在国内网络药店平台上，阿司匹林肠溶片仿制药零售价最低也是3分钱；在美国购物网站上，该药325mg规格的仿制药最低仅1美分，折合成国内的100mg规格，国内外零售价与集采中选价相当。
阿司匹林肠溶片的第一顺位中选企业为上市公司京新药业负责人表示，中选价格完全能够覆盖生产和配送成本。从下面这张图来看，投资者短期内有不同意见，但长期确实没有动荡。
也有专家认为某些产品在成本边缘试探。
12月14日，华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心主任陈昊接受《中国新闻周刊》的专访，认为根据国家药监局的要求，注射剂的包装材料应使用中硼硅玻璃材质容器，但目前国内因为产能和价格原因，很多制药企业仍在使用钠钙玻璃容器。如果严格按照注册工艺与药品监管要求生产，注射剂的成本不太可能低到每支两毛钱以下。一支间苯三酚注射液集采拟中标价格0.22元，是在成本边缘游走。
仿制药价格让人联想起汽车、新能源、纺织等诸多领域，面临同样的问题，是否允许企业降价，允许的降价幅度多大？
与新能源车等领域不同，仿制药降价构不成真正的问题，目前来看，创新和仿制在不同的篮子里互不影响，主要任务是医疗的普惠，得靠集采等举措完成。
从民生保障、财政支出、产能供应各个角度分析，成熟仿制药降价是大势所趋。于是，真正的问题变成了，仿制药的药效如何，病友们能否顺畅的买到原研药。
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不能轻易否定仿制药。换个角度看，仿制药渗透率高不是什么坏事，不仅有价格优势，中国也可以在国际市场与印度一较高下。
全球医药市场主要是仿制药的天下。据Mordor intelligence和毕马威2019年的长期预测数据，2023年全球仿制药市场规模为4406亿美元，到2032年将达到6642亿美元，预测期内复合年增长率为4.32%。
仿制药渗透率高的主要是美英澳德日等发达国家，发展中国家主要是中国和印度，美国是目前全球头号仿制药市场，2019年的销量渗透率高达约90%。
通常，高端仿制药做得好，创新药才能做得好。这方面已经有些案例。以罗氏王牌药曲妥珠单抗（赫赛汀）为例，1998年9月25日在美国获批上市后，为罗氏带来超1000亿美元的销售收入。
这款药国内仿制药逐渐成熟，罗氏在国内市场占比因此微降，中康开思系统数据显示，2024年前三季度销售额49.14亿元，罗氏以28.07亿元占比57.12%，市场份额较2023年下滑，谁在上升，看下面这张图。
集采药质量问题，大家去看看一致性评价体系，一千个人心中有一千个哈姆雷特，药品也是如此，承诺和相信并不总是同步，用第三方监管体系飞行检查，可能更好一些。
对于那些习惯了原研药的患者来说，还能顺畅买到药物吗？目前来看，国际医院、民营医院和药房还没有成为问题，希望也不会成为问题。
有一个市场可供参考。
房地产市场的7090政策，大家并不陌生，为了降低房价普惠民生，一些城市在2006年前后推出这项政策，土地出让中必须要有不低于70%的中小户型，以满足大部分人口的住房需求。
好心不一定能办成好事。十几年下来，此类小户型产品一直供过于求，2024年京沪等一线城市豪宅突破，但大家对于这类在保障房压力下很可能无法出手的过剩产品，避之唯恐不及。
这是三输局面，政府的财政收入受到冲击，购房者预期不明确，社会资源被浪费。现在看来，放松高端住宅限购，实现价格市场化，收入用于保障房建设，收益远远大于弊端。
制药市场也是如此，只要多开一扇窗，全球药企就能够逐鹿中原，使中国成为全球创新药的重要市场，实现技术和收入双丰收。
中国药企的仿制药技术将更加成熟，创新资金更加丰沛，病人们也会迎来更多治愈希望。
再进一步，让病人在医院看病时可以选择不同的套餐，允许更多自费或者商保原研药，同样有百利，相信大数据运算可以做到这一点。
给病人多开一扇窗，就能让多方面同时受益，何乐而不为。
更重要的是，还有比病人的快乐和生命，更能体现医药神圣性的事情么？
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作者：半间云编辑：椰子
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