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青年男性出现下肢无力或行走不稳，你最先想到什么病？这个病例带来不一样的思路。
撰文：郭艳娇
临床上，青年男性出现下肢无力或行走不稳，您最先想到什么病？本文中介绍的这个患者有大量饮酒史，最开始理所当然地考虑为酒精中毒所致，可后来，详细询问病史后，才发现诊断没有我们想的那么简单！究竟是怎么一回事，跟着小编一起往下看看吧！
病例分享
现病史：患者男性，19岁，未婚，既往体健，以“渐进性双下肢无力3月余”为主诉入院，3个月前无诱因出现双下肢无力，行走时双足抬起困难、蹲起困难，无腰痛，无肢体麻木。3个月来上述症状逐渐加重，难以独立行走，遂在家人陪同下来院就医，门诊以“周围神经病 肌炎？”收住我科，自发病以来，患者神志清楚，精神一般，饮食不规律，饮食结构不均衡，睡眠一般，长期熬夜，无尿便障碍，近期体重无明显变化。
个人史：饮酒史2-3年（酒吧工作），平均每天10瓶啤酒或1瓶白酒；吸烟史2-3年，平均每天10根。
家族史：否认家族遗传病史。
专科查体：神清语利，高级皮层功能正常，颅神经查体阴性。双上肢肌力Ⅴ级，双下肢近端肌力V级，双下肢远端肌力III级，足背屈受限，足跖屈可，四肢肌张力正常。双侧指鼻试验、快复轮替试验稳准，双侧跟膝胫试验不稳，Romberg征阳性，直线行走不能完成。双小腿中段以下痛觉过敏，双下肢深感觉减退，四肢腱反射减弱，双侧巴氏征阴性。
定位诊断：双下肢对称性远端无力、末梢型浅感觉障碍及腱反射减弱，病理征阴性，提示周围神经受损；双下肢深感觉障碍，闭目难立征阳性，提示脊髓后索、周围神经受损；行走不稳，提示周围神经、脊髓、锥体外系、小脑受损。
定性诊断：患者青年男性，亚急性起病，既往大量饮酒史，无感染、肿瘤、遗传等因素，结合目前症状、体征，定性为代谢可能性大。
辅助检查：
实验室检查：叶酸>20ng/ml，肌酸激酶307U/L（↑），同型半胱氨酸82.4 umol/L（↑），血常规、传染病四项、维生素B12、凝血功能均未见明显异常。
影像学检查：头部核磁见图1，颈椎核磁见图2。
图1 头部核磁示DWI、T2 FLAIR可见双侧颞叶萎缩，矢状位可见小脑萎缩
（图源 作者提供）
图2 颈椎核磁示T2压脂序列颈4-7椎体水平脊髓内异常信号，横断面T2WI呈倒“V”形高信号
（图源 作者提供）
肌电图示：长度依赖性的运动轴索损害为主伴脱髓鞘。
彩超：腹部彩超示轻度脂肪肝；心脏彩超未见明显异常。
病例分析
患者长期大量饮酒史，对称性无力伴远端感觉障碍，结合肌电图结果，考虑为慢性酒精中毒营养吸收障碍、维生素B1缺乏所导致的周围神经病变；头部核磁提示小脑萎缩，考虑合并酒精性小脑变性；饮食不规律，核磁示颈髓长节段异常信号及倒“V”征，合并高同型半胱氨酸血症，考虑为维生素B12吸收障碍所导致的脊髓亚急性联合变性。
目前诊断为
1.酒精中毒性周围神经病
2.酒精中毒性小脑变性
3.脊髓亚急性联合变性
4.高同型半胱氨酸血症
治疗上嘱戒烟限酒，给予“叶酸、维生素B1、维生素B12”营养神经、降同型半胱氨酸，小剂量“阿普唑仑”镇静、预防酒精戒断。
你以为这样就结束了？没这么简单！
此时家属提供一条非常重要的信息：患者有“笑气”接触史，这可把全科室医生都震惊了。患者的脊髓亚急性联合变性、周围神经病究竟是酒精中毒所致还是笑气中毒所致？亦或是还有别的我们想不到的原因呢？
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参考文献：
[1].李晓艳，李远方，贾佳，杜鹏，冯国栋，金莉蓉.笑气滥用的神经系统损害（附1例报道并文献复习）[J].卒中与神经疾病，2018,25（02）：173-178.
责任编辑：叶子
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