澳大利亚的医保支付体系经历了显著的演进，不再局限于单一的疾病诊断相关组（DRG）支付模式，而是发展成为涵盖所有类型医疗服务的标准化支付体系。这一转变体现了系统性的整合与创新，旨在提高医疗服务的效率与质量，对我国构建多元复合支付方式实践具有潜在借鉴意义。
一、澳大利亚医疗服务全标准化实践
随着澳大利亚经济和社会的发展，老龄化、慢性病以及创新技术实践等方面的变化都导致公立医院提供的医疗服务的类型不再是急性病住院医疗服务，越来越多其他类型的医疗卫生服务客观在公立医院开展，但却不适宜采用DRG的标准化方式对这些医疗服务进行管理和支付。
如果让这些服务类型长期排除在按服务单元付费之外，也将会引发复杂的行为激励，从而对医疗服务行为产生不利的引导。在此背景下，澳大利亚对公立医院开展的支付实践改革，目标是在DRG相关的服务类型以外能够覆盖所有其他医疗服务类型的标准化工作。因此澳大利亚独立健康与老龄服务定价局（IHACPA，前身为独立医院定价局IHPA）开展了以下实践，以形成了多个服务类型的标准化工作，并致力于不断推动这些标准的更新和完善。
除AR-DRG用于急性病住院医疗服务以外，针对公立医院提供的住院时间较长且并非急性病的诊疗服务，澳大利亚从美国引入美国疾病急性期后医疗服务（Post-acute Care, PAC）思路，开发了针对亚急性和非急性医疗服务的患者分类标准化工具，即澳大利亚国家亚急性和非急性患者分类（AN-SNAP）。
AN-SNAP早期版本中也包含对精神健康服务的标准化，之后又专门开发了针对精神患者医疗服务的分类标准（AMHCC）。公立医院另一大类需要标准化的服务是与急性病住院医疗服务相关，但并不是或者不需要住院完成的医疗服务类型，主要是由专科医生在其诊所开展的一些咨询、诊断、治疗操作和一些多主体介入的医疗服务，这部分形成了前述专科医生的主要服务内容。澳大利亚建立了Tier2（二层次）非住院服务分类，来对这类专科非住院医疗服务进行标准化。公立医院也具有专门的急救部门，承担急救医疗工作，因此澳大利亚开发了急救处置分组（UAG），来对急救服务中的相关活动进行标准化。同时公立医院急诊部门也存在大量一般性的非急救患者寻求医疗服务，为规范这一情况，澳大利亚开发了急救部门服务分类（AECC）来实现其标准化管理。IHACPA也在积极开发针对公立医院提供的教学和培训以及研究相关服务的标准化工具，以满足公立医院在这部分成本支出在补偿上的标准化需求和工作绩效的衡量。
二、基于活动付费与全国活动权重单位
既往介绍澳大利亚对公立医院基于活动付费（Activity Based Funding，ABF）时往往缺少对澳大利亚公立医院全类型医疗服务标准化实践的介绍，而这恰恰是澳大利亚公立医院支付方式改革的核心。在较长一段时间内，由于可利用的标准化工具的限制，按活动付费的主要表现形式是按DRG支付，通过DRG标准化急性病住院医疗服务，形成权重作为衡量公立医院服务产出或活动的主要标准化单位。澳大利亚针对公立医院的支付也被简单理解为按DRG付费，这实际上简化了澳大利亚公立医院支付实践的完整性，也不利于我们理解这种支付方式设计的完整思路。
随着公立医院全类型医疗服务标准化工具的不断完善，澳大利亚IHACPA在利用DRG和权重概念的基础上，整合并统一了所有医疗服务分类标准化后的服务单位计量标准，以DRG的权重为基础，对SNAP、AECC等各类标准化工作形成的类似“权重”的标准化单位进行整合和转换，最终将所有公立医院服务标准化的活动单位统一为一个，即NWAU（National Weighted Activity Unit），可以翻译为澳大利亚全国（公立医院）活动权重单位，其内涵是全澳大利亚公立医院一次住院所消耗平均费用，NWAU这一标准化单位所代表的费用支出也被称为全国有效价格（National Efficient Price，NEP）。实践中澳大利亚就可以清楚地核算各类型公立医院所提供的各类型医疗服务的数量，并根据澳大利亚财年所确定的公立医院支付总额预算每一个NWAU的NEP，从而实现对具体公立医院所提供的每一项医疗服务的支付，实现对其成本的补偿，也促进公立医院不断通过提升运营效率、降低成本促进其提高经济运行效率。
三、澳大利亚公立医院支付实践
有了对NWAU的定义以及基于总额预算对每NWAU价格的计算后，所有公立医院的相关业务活动均纳入计算，并最终按照NWAU的数量和NWAU的年度NEP来完成支付。澳大利亚具有一定规模的公立医院已经全部纳入这类支付方式的结算范围，即所有提供的医疗服务全部转换成为NWAU量，并按照当年的NEP价格进行支付。在2021-2022财年，有493家公立医院按照这一方式接受Medicare的支付，每NEP大约为6032澳元，公立医院需要自负盈亏，提升其经济运行的成本效益。同时，澳大利亚也有368家分布在边远地区或者农村地区规模较小公立医院并不完全按照NEP和NWAU数量进行支付，为了保障公立医院的服务可及性，Medicare会承担这些公立医院的部分固定成本，然后再计算这些公立医院的服务NWAU数量，并按照全国有效成本（National Efficient Cost，NEC，制定方式参考NEP），对这些服务工作量进行支付，以对医院的变动成本进行补偿。
未来我国公立医院服务模式也将面临“医疗+”的重要转变，医防协同、医防融合将成为公立医院服务模式的发展方向。急性病住院医疗服务在公立医院服务中的占比也将显著收缩，在此基础上澳大利亚医保对公立医院的全类型服务标准化及其制度匹配的基于活动的支付，对我国未来建立多元复合支付方式实践具有重要的借鉴，有必要对澳大利亚这种改革经验予以持续关注。
作者 | 孙杨，武汉大学健康治理研究中心副主任；顾雪非，国家卫生健康委卫生发展研究中心医药卫生技术评估与创新发展部部长
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 刘莹 何作为
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