2024年2月6日，国家卫生健康委员会、国家发展和改革委员会、教育部、财政部、人力资源社会保障部、国家医保局、国家中医药局联合发布了《2022年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况》（以下简称《情况》）。《情况》分析结果显示，2018—2022五年间，我国医疗诊疗服务模式得到了进一步的发展，具体表现为：2022年，三级公立医院中开展日间手术的比例已达到79.5%，相较于2021年提升了3.0个百分点。同时，日间手术在所有择期手术中的占比也上升至14.2%，较2021年增加了1.7个百分点。这一变化得益于近年来外科微创技术、麻醉技术、快速康复技术的不断进步，以及麻醉新药的研发和应用。这些因素共同推动了我国三级医院开展日间手术比例的进一步增长，同时也拓宽了日间医疗服务的范围，日间医疗服务供给能力得到显著提升。
随着2022年国家卫生健康委员会发布的《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》以及近年来多项关于日间（日归）手术流程和管理方法的相关指南和共识的发布，我国的日间医疗运营模式正在逐步规范化。目前，日间手术的发展已经度过了初期的摸索阶段，进入了不断完善和规范化的推广阶段。在此背景下，如何在推广过程中抓好日间手术的质量与安全，显得尤为重要。关于日间手术麻醉的围术期规范化流程管理，早在2023年，中华医学会麻醉学分会及中国心胸血管麻醉学会日间手术麻醉分会分别组织专家学者制定了《日间手术麻醉指南》和《基于术后加速康复的日归手术全程管理专家共识》。同时，国内多位专家学者对此进行了详细阐述，这些成果对于推进我国日间手术的规范化、同质化推广起到了积极作用。基于此，本文将依据本年度国内外日间手术相关共识及指南的更新内容，对日间手术围术期麻醉流程管理中的个别相关问题进行简要论述。
一、术前患者评估
1.术前评估及准备
日间手术术前麻醉评估的主要目的是评估患者的围术期风险，优化患者术前健康状态，制定围术期患者转归的治疗方案，防止高风险患者进入日间手术流程，降低患者围术期风险和因麻醉原因导致的手术当日取消率等。评估过程分为麻醉门诊初次评估和术前再次评估两个阶段。麻醉门诊初次评估主要从社会因素、手术因素、患者因素3个方面进行综合评估。在评估患者因素时，主要根据患者的病史、体格检查、辅助检查结果，参照住院患者的评估标准进行全面评估、筛查和优化。根据评估结果，对患者进行相应的推荐或排除，同时提供优化方案以促进患者术后早期康复。在进行评估时，使用成熟、全面的术前评估工具能够获得较好的一致性评价结果。此外，推荐在麻醉门诊对患者及其家属进行日间手术的临床路径和管理方案的宣教，并签署麻醉知情同意书，以缩短手术当日的准备时间，提高运行效率。手术当日，患者入院前应进行二次评估确认，避免入院后甚至进入手术室后取消手术的不良事件。
2.特殊患者的术前评估
糖尿病患者通常合并多种合并症，且其伤口愈合不良和手术部位感染的风险更高。相对于传统手术，日间手术具有微创性，然而，目前关于日间手术流程中手术应激对糖代谢影响的研究尚不充分。一项多中心前瞻性队列研究结果表明，小型日间手术对糖尿病患者或非糖尿病患者的血糖变化影响较小。此外，日间手术患者术后快速康复流程的建立使其能够在术后早期控糖治疗和饮食，对血糖的管理影响也相对较小。因此，2024年日间麻醉学会（SAMBA）更新的《成年糖尿病患者日间手术的围术期血糖管理专家共识》建议：（1）术前使用纯净水代替糖尿病患者碳水化合物的使用；（2）不推荐根据糖化血红蛋白水平来推迟日间手术流程。但如果糖化血红蛋白的水平过高（>9%），则能够起到警示作用，特别是行高危手术（全髋关节置换术、血管手术、脊柱手术）时；（3）根据糖尿病患者的状况及手术情况，推荐围术期血糖管理目标为180~250 mg/dl（10~13.8 mmol/L）。建议无糖尿病酮症酸中毒及高渗性非酮性昏迷风险的高血糖患者可以行日间手术。但对于因长期缺乏糖尿病管理，造成长期血糖升高的严重高血糖（>300 mg/dl，16.7 mmol/L）的患者推迟手术可能有益；（4）建立连续血糖监测和胰岛素自动给药的准确性围术期血糖管理系统。
小儿麻醉评估包括病史采集、体格检查、实验室检查等。病史采集包括但不限于现病史、既往史、过敏史、手术麻醉史、家族及遗传病史、疫苗接种史以及上呼吸道感染史等。《儿童麻醉评估与围手术期风险预测中国专家共识（2024版）》建议，麻醉前应使用各项风险预测工具，进行规范化评估和风险预测。这样有助于早期识别患儿的围术期危险因素，是麻醉决策过程的重要依据，可以帮助麻醉医师实现精准的风险告知、优化麻醉前准备以及制定更个体化的麻醉方案，有利于儿童加速康复外科的顺利实施。同时，应重视对患儿困难气道的评估及危重患儿的识别。由于患儿年龄越小，与成人在解剖、生理、药理等方面的差别越大。因此，2024年SAMBA发布的《日间行小儿扁桃体切除术伴或不伴有腺样体切除术的管理立场声明》（以下简称《声明》）建议：3岁以下和近期存在上呼吸道感染的患儿，围术期呼吸系统并发症风险会增加，不推荐实施日间手术；对疑似阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）的患儿应使用打鼾、呼吸困难和疲劳（STBUR）问卷进行初步评估，必要时行多导睡眠图检查。如多导睡眠监测提示重度OSAS——最低脉搏血氧饱和度<80%或呼吸暂停低通气指数（AHI）≥10，则不能实施日间手术。
随着人口老龄化的加剧，高龄患者接受手术的需求进一步增加。高龄患者往往伴随着身体生理机能的下降、衰弱、各器官功能的减退以及多种合并症，增加了日间手术围术期管理的难度和风险。因此，我国的《日间髋关节置换手术临床实践中国专家共识》（以下简称《髋共识》）及《肺癌手术日间化管理中国专家共识（2024年版）》（以下简称《肺癌共识》）均没有将年龄＞70岁的患者纳入日间手术流程。对于高龄及ASA分级≥Ⅲ级的患者行日间手术麻醉评估时，应在完善必要相关专科检查的基础上，综合考虑患者的功能状态（生理状态和健康状态）、合并症、衰弱指数、麻醉及手术相关因素，年龄不应该成为日间手术的禁忌指标。但对于日间行尚未纳入日间手术推荐目录（2022版）（髋关节置换术、肺癌手术等）的四级手术的患者，还应结合自身医疗中心临床实践的实际情况，综合评估。
二、术中麻醉管理
1.日间手术麻醉方式的选择
日间手术麻醉技术和药物选择应从安全、质量和成本等多个方面进行综合考虑。其中，安全是最基本也是最重要的因素。麻醉方式的选择应结合手术方式来决定，《髋共识》认为日间行全髋关节置换术的麻醉方式应考虑患者的舒适性及麻醉技术对个体的风险和益处。全身麻醉或者区域麻醉都是可行的选择。全身麻醉可以辅以局部浸润和神经阻滞，手术后可获得良好镇痛效果。椎管内麻醉应该根据手术部位适当调整椎管内麻醉药物剂量，可以最大限度地减少不良反应。一项国外的队列研究表明，全身麻醉及蛛网膜下隙阻滞麻醉均能够达到手术当日出院（SDD）的目标，且术后90 d内并发症发生情况无明显差异。但全身麻醉术后1、2 h的疼痛强度和术后恶心呕吐（PONV）的发生率均高于蛛网膜下隙阻滞。与使用布比卡因相比，使用甲哌卡因行蛛网膜下隙阻滞能够明显减少患者术后在护理单元的停留时间。对此，笔者认为，全身麻醉复合神经阻滞是有效改善术后疼痛、减少PONV的方法。但在实施外周神经阻滞时，应注意局麻药的浓度和实施部位，考虑患者在离院时是否存在运动功能障碍，并且加强相关宣教及术后随访。未来，短效局麻药在椎管内麻醉中的应用会给行日间手术的患者带来更多麻醉方式的选择。硬膜外麻醉的起效时间相对较长，存在阻滞不完善、可能引起术后行走受限和排尿困难的风险，而且由于穿刺及硬膜外置管所引起的椎管内出血和感染等并发症可能在数日后才会出现，因此《日间手术围术期麻醉全流程质量管理专家共识》暂不推荐实施硬膜外麻醉，骶管阻滞除外。
2.麻醉流程管理
全身麻醉气道管理的主要方式有气管插管、喉罩、口咽通气道等人工气道。其中喉罩作为一种声门上通气装置，具有对气道刺激小、术后咽部疼痛发生率低、麻醉药物用量少等特点，因此特别适用于日间手术患者。但需要注意的是，喉罩无法完全使气道与食道隔离，无法完全避免反流误吸，不宜用于饱胃、呕吐及上消化道出血患者的气道管理。此外，喉罩通气下保留自主呼吸，虽然能够在一定程度上满足胸腔镜手术的外科需求，但目前《肺癌共识》不推荐日间肺癌手术采用该气道管理方式，仍推荐使用支气管插管全麻。
三、术后管理
1.疼痛管理
首先，应对患者进行术前宣教告知术后疼痛的可能程度、非药物缓解方式、持续时间、预计的镇痛用药方案以及在院及离院后急性疼痛的处理方法。其次，应根据患者的术式、一般情况等疼痛影响因素选择适宜的用药及技术进行疼痛管理。推荐采用预防性镇痛及少阿片多模式镇痛方案。《肺癌共识》推荐术前应用NSAIDs和/或对乙酰氨基酚行预防性镇痛，术中应用以广泛肋间神经阻滞为主的少阿片化多模式镇痛，术后不建议使用以阿片类镇痛药为主的患者自控镇痛（PCA），可应用对乙酰氨基酚和NSAIDs，也可联合口服氨酚羟考酮或芬太尼透皮贴剂等措施。
局部浸润麻醉和区域阻滞是日间手术常用的镇痛方案，在超声引导下，可精准且有效地进行区域镇痛，延长术后镇痛时间。然而，区域阻滞不能减轻伤口产生的炎症以及疼痛消退过程中可能出现的爆发痛，因此需要静脉复合糖皮质激素或NSAIDS药物来更好地进行镇痛诊疗。近年来，越来越多的证据表明可以将糖皮质激素作为大多数日间患者的常规基线药物。虽然使用糖皮质激素可能会导致短暂的血糖升高，但其引发感染、伤口愈合延迟或其他严重不良反应的发生率没有增加。SAMBA建议糖尿病患者围术期也可使用低剂量（4 mg）的地塞米松。而Ⅰ型糖尿病及血糖控制不佳（糖化血红蛋白>9%）的Ⅱ型糖尿病患者应根据个体情况使用地塞米松。
术后应及时评估患者疼痛情况，可使用视觉模拟评分法（VAS）和数字等级评定量表（NRS）等评定工具对患者疼痛进行评级，对中度以上疼痛进行及时干预治疗。
2.PONV管理
推荐术前通过Apfel等评分识别中高危患者，进行多层多级联合防治策略。非药物疗法包括通过减少吸入麻醉药物的使用、避免过于限制液体输注、减少阿片类药物的使用等措施降低日间手术患者PONV的基线风险。此外，穴位按摩、针灸、芳香疗法、生姜疗法也被证明是有效的预防措施。建议对存在一个或多个PONV风险因素的患者实施药物干预预防恶心呕吐。不同作用机制的止吐药物组合使用比单一用药更有效。对于存在3个或以上PONV高危因素的患者，组合用药中应至少包含1种长效止吐药物。
未来，随着微创手术技术的不断进步和临床围术期流程管理的不断优化，日间手术将涵盖更多更复杂的手术类型。同时，大数据和人工智能技术的应用也将进一步提升患者的就医体验。为了确保日间手术围术期的质量与安全，我们需要开发更精准的风险评估工具，并完善日间手术患者的准入标准，以降低围术期风险。同时，我们也需要不断交流与学习，以提高自身在日间手术中的专业技能水平和服务质量。随着医疗技术的不断进步和医疗模式的不断创新，相信未来的日间手术将变得更加安全、高效且对患者更为友好，为患者提供更优质的医疗服务体验。
特邀专家
孙德峰 教授
美国耶鲁大学访问学者，主任医师，教授，博士研究生导师，大连医科大学附属第一医院联合路院区麻醉科主任、医院日间手术中心管理委员会副主任。中华医学会麻醉学分会日间手术麻醉学组副组长，中国心胸血管麻醉学会常务理事、日间手术麻醉分会主任委员，中国日间手术合作联盟及中国卫生经济学会日间医学经济与管理分会常务理事，中国中西医结合学会围手术期专委会委员，辽宁省医学会加速康复外科分会副主任委员、麻醉学组组长，辽宁省医学会疼痛学分会及麻醉学分会常委，大连市医师协会麻醉学医师分会候任主任委员，大连市医学会麻醉学专科分会副主任委员，国家卫健委医院管理研究所“日间医疗发展模式与管理评价体系研究项目”特聘专家、主席成员。《实用医学杂志》《中国内镜杂志》《中国组织工程研究》等多家杂志编委及审稿专家。对老年患者术后认知功能、急慢性疼痛诊疗及日间手术麻醉有着较深入的研究。主持省级课题4项、市级课题1项，主导及参与专家共识或指南撰写10部，获得实用新型专利5项，主编论著3部。发表SCI论文12篇、中文期刊论文近70篇。
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