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鉴别诊断，临床必备
撰文 | 小可真
急性心肌梗死相信大家再熟悉不过，其临床表现、诊断标准和治疗方案很多人都能倒背如流，但实际临床工作中存在着不少跟急性心肌梗死临床表现的疾病，需要我们打开慧眼，仔细甄别。
场景一：一座小山村[1]
老苗今年55岁了，家里世代务农，住在中南部一座不知名的小山村里。 他每天日出而作日落而息，适逢雨季，这个季节山上的菌类大量繁殖，又能给自己的餐桌上多加几个菜。
吃过午饭，老苗躺在土炕上扇着扇子听雨声，还有水牛尾巴抽打蚊子的声音，不知不觉他逐渐进入梦乡。可就这此时，他感觉一阵阵头晕、恶心，中午吃的饭都吐了，意识也开始有点模糊了。
邻居老曾今天也没有活，到老苗家串门，一见老苗吓傻了，赶紧叫上其他村民把老苗抬上拖拉机就往县城的医院送。
场景二：县城医院
到了医院，医生看到老苗已处于休克状态，赶紧对其进行检查和治疗，就诊时心电图如下（图1），窦性心律，三度房室传导阻滞伴加速性交界性逸搏心律，V1-V4前导联T波高尖，III导联可见Q波，肢体导联电压低，QT/QTc： 508/521ms。
图1.就诊心电图
实验室检查结果：肌钙蛋白I升高1.05（0～0.023）ng/ml，乳酸脱氢酶升高737（120～250）U/L，肌酸激酶升高403（50～310）U/L，肌酸激酶同工酶升高93.1（0～25）U/L，肌红蛋白175.4（50～310）ng/ml，丙氨酸氨基转移酶升高356（9～50）U/L，天冬氨酸氨基转移酶升高758（15～45）U/L，肌酐升高176（57～97）μmol/L。电解质水平正常。
急诊医生请了多学科会诊，考虑：（1）多器官功能障碍综合征（2）病毒性心肌炎？（4）急性前壁心肌梗死？（5）三度房室传导阻滞。
心脏彩超示：左房前后径33mm，左室舒末径55mm，室间隔厚度11mm，左室后壁厚度12mm，左室射血分数45%，轻度二尖瓣、三尖瓣和主动脉瓣反流。
急诊冠脉造影示：冠状动脉正常。
随后老苗又接受了心脏核磁检查示：从心脏底部到中央段的中央段下隔壁、下壁和下侧壁的心肌和心内膜下延迟增强；左心扩大，心室壁运动减弱。
患者经过血液滤过、抗休克、肝肾保护等治疗后，病情逐渐改善，4天后复查心电图如下（图2）。
图2.4天后心电图
老苗很快好转出院了……这个病例虽然不太常见，但围绕这个病例还是有不少知识点可以学习。
看到这里，你知道患者的诊断是什么吗？急性心肌梗死、高钾血症、心肌炎这三种疾病又该如何鉴别？
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参考文献：
[ 1]. Qin Za, et al. Electrocardiogram of a patient with mushroom poisoning-induced myocarditis. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2023, 28(2):e13011.
本文来源：医学界心血管频道
责任编辑：叶子
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