今年5月7日起，江苏率先发布通知，针对省内二级以上公立医疗机构（包括中医医院、妇幼保健院、儿童医院等），要求全省范围内实施“一号管三天”。
通知刚下发时，社会上讨论度很高，叫好声一片。
挂一次号的有效期不再限于当日，次日、隔天再到医院复诊不需要再重新挂号。不仅为患者省去一笔挂号费，还省去再次挂号的麻烦、节约重新排队的等候时间，是实打实、有温度的惠民举措。
同时，在“一号管三天”的倒逼下，部分医院的运行效率提升、就诊流程优化，为患者提供了更好的就诊服务。
常州市卫健委提供了一组数据：自3月1日新政实行以来，常州市16家二级以上公立医院的免费复诊号超过20万个，为患者省下了共300多万元挂号费。
不过，政策落地大半年后，与之相关的反思与批评渐渐出现了。
现在走进江苏多家公立医院门诊大楼，熙熙攘攘的问诊者中间，“一号管三天”的政策宣传海报总被放在显眼位置。但再走进各诊室候诊区域问问，知道这一政策的患者并不多。
社交平台上，有的患者吐槽政策鸡肋。记者联系江苏几家医院采访，被拒绝多次，理由大同小异，“我们执行得一般。”
除了江苏，在长三角，浙江温州市中心医院、衢州市常山县中医医院、杭州市妇产科医院城西院区等也推出“一号管三天”服务，但探索一段时间，点位仍旧分散。
明明是一件惠民实事，为何推广难，落地难，执行有争议？记者一探究竟。
无锡八院儿科门诊处。
挂号有效期
12月27日，无锡市民吴女士到无锡市第二人民医院皮肤科复诊,正打算挂号，却被护士台的护士拦了下来。
原来，吴女士前一天已挂过皮肤科的初诊号，凭初诊挂号单上的就诊码到签到机上扫一下，就能获得一个复诊号，并自动进入诊室的排队序列，无须再重新挂号。
“因为前一天有个验血报告没出来，只能第二天再来一趟。不用再次挂号、直接签到，确实方便很多，省去挂号费是小事，关键是节省了时间，毕竟我们上班族请个假不容易。”吴女士上午8点30分到医院，9点便已开好药了，不耽误上班。
就在今年5月之前，吴女士“初诊号”的有效期还只有24小时——更准确点说，有效期只到当天下午门诊医生下班前，当日有效。遇上没做好检查准备、检查项目没约上、当天无法出报告等情况，需要第二天再跑医院、重新挂号。
长期以来，关于挂号有效期，争议始终存在。
不少患者感到困惑，“因为医院的原因，当天检查没做完，为什么还要去挂号？很多人说只是看个报告，还要重新排队？”无锡市第二人民医院门诊部主任冯军说。为此，他处理过不少纠纷投诉。
“我刚把检查做好，医生连药都没开，你怎么又叫我挂号？”患者向冯军表达着不满。那是2019年，冯军刚在门诊部主持工作。前一天，一位患者到医院挂号就诊，第二天来拿报告，并找医生看诊。按照当时的要求，这位患者需要重新挂号。
患者情绪很激动，门诊服务台搞不定，“搬救兵”找到冯军。冯军费尽口舌，却解释不清，又不能打破现有制度框架，最终，他自掏腰包，拿出12元现金，补贴该患者再次挂号的费用。
早在去年11月，常州市第一人民医院就开始探索试点“一号管三天”。一次诊疗没有结束，第二天再来看病时却要重新挂号——因为类似原因，医院隔段时间便会接到病人投诉。
常州市卫健委调研市民的门诊就医需求时，发现市民对于“诊疗未完成，次日需重新挂号”这一问题呼声很高，“市民反映，重新挂号，不只是多缴一次挂号费，还得重新排队，十分不便。” 常州市卫健委医政处处长刘华联说。
收到投诉后，医院一般“内部消化”。有些患者年纪比较大了，或对自己的观点十分坚持，医院只能“开后门”，提供免费号，或者跟医生打个招呼，直接带到诊室看报告。
无锡八院电子签到机。
久而久之，在一些医院，再次就诊、免重新挂号成为一种“约定俗成”的做法。
无锡一位儿科医生表示，根据他的经验，复诊患者比例大概占10%-15%，每天大概能碰到三五个。过敏原、支原体、微量元素等化验单不能当天出具，通常需要患者隔天再来就诊。“原先如果只看化验单，基本上也不会再让病人单独挂号，不会增加病人负担。”该医生说。
上海一位儿科医院医生有相似观察，“如果单单是看报告，直接找医生，医生一般也就帮忙看掉了，要么现在通过线上问诊也能问到，尽量不麻烦患者再次挂号。”
在实际操作中，上海这位儿科医生所在医院门诊挂号有效时间放宽到72小时。第一天挂号后，在72小时内，需要补开药品、或者有其他特殊情况，到预检台和护士讲明情况，不需要重复挂号，护士会将其作为回诊病人安排。一般，这种情况每天不超过10个。
但严格来说，这种做法有人情味，却不合规矩，需要人为协调。
而且，虽数量不多，长此以往，还会出现新的问题。“复诊患者直接到诊疗区域，在诊室门口排队，尤其在儿科区域，有些家长一着急，把孩子一抱直接冲进诊室，非常扰乱就医秩序，患者之间有可能会产生冲突。”无锡市第八人民医院门诊部主任程运涛说。
3天，72小时，是此类问题集中出现的高峰期。90%的检查可以当天出报告，95%的检查报告可以3天内拿到。对于常见病的诊疗和治疗，3天完全够用。
为了解决各家医院遇到的普遍问题，提高门诊服务效率，减轻患者看病就医负担，今年4月16日，江苏省卫健委向各设区市卫生健康委和省属省管有关医院发文，明确5月7日起，实施普通门诊“一次挂号管三天”惠民实事方案。
由此，江苏成为全国第一个在全省范围推广“一号管三天”政策的省份。
无锡二院“一号管三天”流程图。
“圈”定适用人群
这项就医惠民政策落地大半年，效果如何？
“听说了，没用上过。”关于“一号管三天”，记者在医院询问了几位前来就医的患者，多数人的回答都是如此。
记者在采访中发现，造成市民感受不太强烈的主要原因是“一号管三天”的适用范畴有着严格限定。
作为江苏最早尝试的城市之一，常州于3月1日在全市二级以上公立医疗机构推行时，政策的准确名称是“一次挂号三日内复诊免费”,免费复诊范围覆盖普通门诊、专家门诊（同一专家或同一科室普通门诊复诊）。
“‘一号管三天’的说法有点太笼统了。”常州市卫健委宣传处处长王燕认为。
在无锡二院，“急诊、专家门诊、多学科诊疗门诊不在此范畴内，只能是同一家医院、同一个院区、同一个科室的普通门诊，一次挂号可以管三天。”冯军解释。
在无锡市人民医院情况相似，记者在分诊台咨询时被告知，“一号管三天”只在普通门诊，且有检查报告尚未出结果的情况下才能适用，专病门诊、专家门诊、急诊均不适用。
江苏省“一次挂号管三天”的相关规定明确，政策针对的情况只有一种：病人当天因检验检查不能完成或者不能获取报告，尚未完成诊疗，其目的是为了让一次诊疗完整闭环，避免在一次诊疗过程中重复挂号。
为了准确“圈定”这部分患者，在具体执行过程中，各家医院想了多种办法。
冯军介绍，起初，无锡二院尝试过人工分诊的办法——第二天再次就诊的患者，到分诊台出示第一天就诊的挂号单，护士写张单子，再到窗口挂一个免费的专科号，再到签到台签到，加入排队序列中。
在常州市第一人民医院，去年11月试行时，也是通过人工预约的方式：在签到系统里设置一个小插件，病人第二天或第三天来复诊时，直接到门诊区域找到护士，由护士将该病人排进屏幕叫号的队列中。
人工分诊存在一定问题，比如，拿到免费挂号的手写单子，仍要到挂号窗口排队等候，且挂号只能到人工窗口，自助机上实现不了，如此一来，候诊流程又延长了，与缩短看病流程的改造初衷相悖。
无锡二院成立专班，将门诊、医务、信息系统、院办等人员统筹起来，分管门诊的副院长亲自挂帅，共同商量出一个方案——在门诊电子病历末尾增加一个选项：“本次诊疗是否结束？”“医生根据实际诊疗情况进行勾选，只有医生勾选“否”，号源才会进入复诊程序，也就是“一号管三天”的队列当中。
今年年初，常州全市16家二级以上公立医院在一个月内完成系统改造。复诊患者到自助机上签到时，就能直接进入门诊的排队系统。
经过精准“圈”定，能进入队伍的患者人数不多。无锡二院每日门诊接待量在5000人左右，次日再来就诊的患者人数控制在100人以内。而常州一院复诊病人的占比仅为1.6%。
无锡二院门诊电子处方单。
政策如此设计，综合考虑了医疗资源、就医秩序、患者需求等多方面需求。
具体来说，医疗资源需要合理分配。医院专家资源相对稀缺，专家要承担住院手术、学术交流、医务管理等工作，数量也少，每周一般只出诊两次。而医院的急诊资源同样宝贵。急诊面向的对象是急危重症患者，要经过预检分诊后才能进入急诊病例，要留给真正有需要的人。
从患者需求来说，若要到专家门诊就诊，最好先在普通门诊进行相应检查，再针对具体病种请专家评估，给出更优化的治疗方案。如果医生第一天已经为患者完成一次诊疗过程，当患者第二天病情变化了，想再次来看病，这种情况也须开始新一轮诊疗。
“就医场景太多了。”江苏某医院的一位医生认为，部分特大型医院门诊量太大，免费复诊一多，原有的就诊秩序被打乱，医院可能会“吃不消”。
不过，此类政策细节，很难在“一号管三天”的宣传推广中一一说明。
记者在江苏多家医院看到，门诊大厅显眼位置摆放着“一号管三天”政策的落地海报，但鲜有患者驻足观看；诊室内，医生诊疗桌上，也放置着政策宣传单，仍少有患者能够留意到。
“一些患者认为，只要第二天再去医院，都能免费进入诊室，肯定不是这样。”程运涛认为，“一号管三天”政策落地过程中最重要的环节，是医生对患者的叮嘱和宣教，“医院里放再多宣传牌，都比不过医生指导效果好。”
无锡八院“一号管三天”流程。
“牵一发动全身”
记者采访中了解到，一开始，不少医院改造意愿并不高，持观望态度的不在少数。这不仅需要投入大量人力、物力、财力，流程优化也需要其他配合环节，大家都有顾虑。
常州市卫健委提供了一组数据：自3月1日新政实行以来，常州市16家二级以上公立医院的免费复诊号超过20万个，为患者省下了共300多万元挂号费。
这意味着，常州这16家医院挂号收入已减少了300多万元。
但这引发了另一个问题，在一些医院，挂号费和接诊量与医生收入等息息相关。
比如，上海一位医生告诉记者，医院医生在绩效评定环节、晋升环节、评职称环节，要统计工作量，要有一定的诊次数量作为支撑，“病人第二天来复诊时，这次免挂号费的工作量分配给哪位医生？”
江苏一位医生和记者说起对政策的看法时，态度颇为犹豫，他认为复诊免费是医疗服务贬值的体现，“来看病连号都不挂了？本身挂号费就不多。”
“到底什么人需要进入‘一号管三天’序列，能不能把这个人群缩小？”冯军说，挂号流程改善是“标”，关键要从源头解决问题，“标本兼治”。兼顾患者便捷就医需求和医院实际情况，这也是最好的解局之法。
无锡市人民医院“一号管三天”宣传屏。
患者复诊需求集中在周期相对较长的检查项目。无锡二院党委书记冯宁翰带领相关科室多次调研后提出要求，“简单的影像检查、空腹超声、平扫CT、核磁共振甚至常规的影像增强检查等，必须当天完成。”
患者做检查预约时间长，曾经这是医院存在的共性问题，也曾是老大难问题。2020年，冯军在超声科做管理岗时，乳腺超声检查需要预约一个月，“大家稍微辛苦一点，周末我们一起加个班。”在冯军动员下，大概花了2到3周，堆积一个月的超声检查全部完成。
检查效率提升背后牵系到一整套门诊运行机制。以前，门诊检查预约实行“放号”制度，每天能够预约的患者人数有上限。现在为了提升效率，医院实行“人休机不休”的弹性排班方法，中午午休时间也安排一位连班医生。
常州市卫健委信息处处长许辛夷介绍，自新政策实施以来，全市最大的公立八家医院，目前核磁共振平均影像上传的时间都控制在八小时以内，比原先快了近30%。
医院运转节奏加快，医生工作效率提升，又牵扯到医院内部薪酬改革。
以往，医生的薪酬按照年限、职称、技术等各方面综合评定，“多劳多得”体现得并不充分，冯军认为，“很多情况下要讲绩效，不能吃大锅饭，每一个工作量都要有记录。”
在无锡二院，两个院区每天能够完成的超声检查人数在1000人左右，比以往增加了20%。符合“一号管三天”来就诊的，基本数量从开始的300人上下，控制到100人以内。
如此算来，医院在挂号费上的经济损失每天大约千元，不过检查效率提升、数量增加后，冯军说，“可能这方面损失可以忽略不计了。”
冯军认为，这是双赢。“患者就诊体验感和满意度提升了，医院的运转效率和内在动能也提升了。”
常州一院“一号管三天”流程图。
一件小事的探索
“一号管三天”的背后，是各家医院根据各自实际情况开展便民探索的系列举措。
常州一院和无锡二院可以算是“一号管三天”政策落地的优等生，并实现了全流程系统化和电子化。这要求医院“底子”好，电子病历系统、签到叫号系统必须全面覆盖，对医院的信息化系统建设提出较高要求。
在部分社区化程度高的公立医院，人工分诊也成为不错的选择。此类医院以服务周边居民为主，医生遇到的大多是常见病、多发病，老年患者比重高，总体门诊就诊量不大，人工实现“一号管三天”不仅成本低，而且效果好。
排队就诊序列如何安排？各家医院做法也不同，在常州一院，由于复诊病人的占比仅1.6%，医院在签到机上设置了“五个初诊，一个复诊”的次序，但对个别复诊患者比例偏高的科室，则会单独设置“一初一复”。
而无锡二院和无锡八院，考虑到复诊患者就诊时长一般少于初诊患者，初诊和复诊患者的顺序则是“两初一复”。
记者观察到，在实际操作中，“一号管三天”正在倒逼医院挂号机制更加优化、就医环境更加公平有序、医院运转效率进一步提升。
在优化挂号机制方面，常州的市级公立医院推行了“预问诊”模式，通过互联网诊疗平台实现患者主诉症状等病史快速采集，二级及以上公立医院门诊实行30分钟分时段精准预约，检查检验推行集中预约。
另外，三级公立医院优化门诊“一站式”服务中心，完善导诊、咨询、预约挂号、退费等医疗服务，实施医保咨询、投诉受理等便民服务。
针对老年患者，二级以上公立医院建立失能、70岁以上老年患者优先挂号、缴费、取药窗口，组织志愿者为无亲属陪护的80岁以上高龄老人提供陪同挂号、就诊、检查、取药等伴医服务。
今年以来，无锡二院推出一系列服务优化举措。这是一家1908年建院的百年医院。70岁以上老人的比例为25%，80岁以上老人的比例为8%，对门诊服务要求高、压力大。
针对80岁以上的老年人，无锡二院实行免费陪诊，网上预约之后，到医院有专门的导医志愿者陪诊。以此为基础，医院注册成立仁心志愿服务团队，目前注册的社会志愿者近500名，志愿服务时长超过5000小时。
另外，无锡二院提出信息化和人工服务“二合一”的服务理念。比如，针对80岁以上、退役军人、残疾人等特殊患者，进行人工干预、适当提号，保证这部分人群优先就医。
冯军认为，提升医院竞争力，医生技术水平和患者就医体验的影响在其中各自占比一半。“到我们医院的大多数还是常见病、多发病，对患者的就医体验要求特别高。”冯军说，“患者进来看医生，等候时间过长，患者体验会很差，就诊的优质服务可能也无法弥补。”
“一号管三天”或许只是政策的一环，小事做好，也能成就便民利民的大事。
来源 | 解放日报
作者 | 李欣欣 巩持平
责编 | 陆慧