缺血性和出血性卒中后，系统性、非神经性并发症很常见，影响不同的器官系统，对患者的预后产生重大影响。近日，美国心脏协会发布科学声明，旨在阐明卒中患者住院期间发生的主要系统性并发症，综合现有文献和指南中的证据，弥补知识空白，并根据对现有证据和专家意见的解读，为临床管理提供建议。
发热和感染
发热
卒中后高热和发热是常见现象，可由感染性和非感染性原因引起。在卒中发作后72小时内，60%的AIS患者和90%的ICH患者会出现体温升高。
处理卒中后发热具有挑战性，因为传统的退烧药可能对其无效。人们已经探索了表面冷却和侵入性血管内冷却方法，尽管在控制体温方面取得了很大的成功，但并未带来临床改善。虽然单纯的发热治疗并没有显示出明确的临床获益，但基于方案的发热管理的监测和干预是QASC试验的主要方面，显示了总体结果的改善。最近的一项随机对照试验INTREPID（脑损伤患者发热预防的影响）于2022年5月完成了患者入组，结果尚未公布。我们建议在发热控制方面遵循目前美国心脏协会关于AIS、脑出血和蛛网膜下腔出血的指南。
卒中相关肺炎（SAP）
近十分之一的卒中患者在住院期间发生肺炎。肺炎是早期卒中死亡的主要原因，会恶化卒中预后，并增加卒中复发风险。
系统预防性抗生素的随机对照试验在预防肺炎或改善临床结果方面无效。甲氧氯普胺在重度脑卒中患者中进行鼻胃喂养的研究，在2期试验中显示出减少肺炎的希望，但在3期随机对照试验中没有影响结果；在缺乏高质量数据来指导治疗的情况下，已经提出了SAP抗生素治疗的共识指南。
虽然不推荐常规的预防性抗生素，但提倡通过及时的吞咽评估和口腔卫生保健共同努力，以避免SAP。患者活动，头部定位和胸部物理治疗可能起作用，但需要进一步研究。在缺乏明确证据的情况下，将SAP的抗生素治疗与共识建议相结合可能会有所帮助（图1）。
口腔保健
卒中患者的口腔健康状况不佳的患病率较高，包括牙龈炎、牙周病、口干、牙齿脱落和使用假牙，这会增加因吸入口腔生物膜而导致SAP的风险，并导致营养不良、疼痛和生活质量下降。
关于为急性卒中患者提供口腔保健的最佳策略，包括使用氯己定进行口腔消毒的作用以及电动牙刷对误吸风险的影响，仍然存在问题。建议在卒中患者入院时使用标准化口腔评估工具，每天两次以直立姿势用无泡沫牙膏刷牙，并对有高风险误吸的患者进行有针对性的抽吸。护理人员可以确定针对口干等问题的个性化方法，并建立人员教育、培训和牙科转诊的途径。
尿路感染
卒中住院患者的尿路感染总发病率为10%，是最常见的卒中后感染之一。卒中后尿路感染增加了住院时间和护理费用，并延迟康复。多种共同因素会增加卒中后尿路感染风险，其中最常见的是留置尿管。卒中严重程度越高、年龄越大、女性和尿潴留也会增加尿路感染风险；而先前存在的合并症，例如前列腺肥大、脱垂或尿失禁等合并症，也会进一步加剧尿路感染风险。卒中引起的免疫抑制和使用导尿管可能会增加尿路感染的严重程度，导致前列腺炎、肾盂肾炎和尿路脓毒症。
图1概述了尿路感染诊断和管理框架，该框架借鉴了现有建议的关键要素。一项关于使用抗生素预防卒中后感染的系统综述表明，抗生素在改善功能结果或降低死亡率方面无任何益处；然而，在抗生素组中观察到较低的尿路感染发生率。这些结果需要谨慎解读。虽然当前的建议并不针对卒中住院患者，但其中包括一些可能有助于降低导管相关尿路感染发生率的护理建议。采取措施管理尿潴留和尿失禁、良好的会阴护理和良好的手部卫生，有助于降低卒中后尿路感染的风险。
图1 卒中后发热诊断调查及处理的建议框架
呼吸道并发症
静脉血栓栓塞
卒中患者急性肺栓塞（PE）的临床支持包括补充氧气以维持正常的动脉血氧饱和度，避免低血容量，并保持血流动力学稳定。强烈建议对所有疑似PE的患者进行早期PE风险严重程度评估（图2）。应及时识别高危PE患者，因其面临高死亡率，需要立即进行重症监护支持和再灌注治疗。这类患者可能患有难治性缺氧；血流动力学不稳定，包括低血压（收缩压<90mmHg或收缩压下降>40mmHg）、休克症状和终末器官低灌注（皮肤冰冷、湿冷；少尿/无尿；血清乳酸升高）；并可能发展为心脏骤停。
当前PE管理指南推荐的全身溶栓治疗在大多数急性-亚急性卒中患者中具有高颅内出血风险，并且很少用于此类患者。导管辅助肺动脉血栓切除术和手术栓塞切除术是可行的选择，但尚未在卒中人群中进行系统研究。中度风险患者可能有超声心动图或影像证据表明右侧心脏劳损或心脏生物标志物（肌钙蛋白水平）升高，并且血流动力学失代偿风险很高。他们需要密切监测，如果失代偿则需要制定抢救性再灌注治疗计划（图2）。
大多数卒中后PE患者应接受系统性抗凝治疗评估。然而，出血并发症的风险需要仔细考虑，治疗决策应个体化。目前指南建议根据肾功能选择低分子量肝素作为首选抗凝剂；还可根据个体风险状况考虑使用其他药物，例如静脉普通肝素、静脉凝血酶抑制剂、磺达肝癸钠、华法林和直接口服抗凝剂。对于下肢深静脉血栓形成患者和因出血风险较高而无法接受全身抗凝治疗的患者，建议植入下腔静脉滤器。大多数患有PE的卒中患者需要至少3个月的治疗性抗凝治疗。对于3个月以上的延长治疗，应根据复发性深静脉血栓形成的风险进行重新评估（例如长时间不动）。中度或高度风险的PE可能需要更长时间的抗凝治疗。
呼吸障碍
卒中患者有患肺炎、吸入性肺炎、肺水肿和肺栓塞等呼吸系统并发症的风险。卒中还会影响正常的呼吸调节，导致各种呼吸障碍，这些障碍可能会损害肺部气体交换并加剧脑损伤。睡眠呼吸障碍（SDB）在卒中后表现尤为明显，发生在睡眠期间或嗜睡时，包括阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）和中枢性呼吸暂停。
卒中相关呼吸障碍的管理需要采用结构化方法，仔细监测呼吸状态和气体交换。急性低氧血症患者应接受氧气补充，以保持氧饱和度>94%，注意避免氧中毒和高碳酸血症。治疗导致呼吸失代偿的诱因（如肺水肿、肺炎或肺不张）至关重要。一些患者可能对适当的体位有反应，包括抬高床头以增强肺扩张并降低吸入风险。胸部物理治疗可能有助于调动分泌物并预防肺不张。这些措施在预防卒中后肺部并发症方面的有效性需要进一步研究。
图2 基于危险分层的卒中后急性肺栓塞管理建议框架
胃肠道并发症
吞咽困难
卒中后吞咽障碍很常见，这会增加肺炎和营养不良的风险，同时降低卒中幸存者的生活质量。目前缺乏有效的卒中相关吞咽困难治疗方法，治疗主要围绕早期识别、饮食调整或通过替代方式进行营养支持。
卒中患者入院后尽快进行吞咽困难筛查（DS），如果患者的神经系统状态发生变化，则应重新筛查。未通过DS的患者需要由语言病理学家进行正式的吞咽困难评估，语言病理学家将根据其临床判断进行床旁临床评估或工具评估。对患者和家属进行有关卒中相关吞咽困难的风险以及饮食调整或禁食状态的必要性的教育，可以帮助管理期望并减轻与饮食限制相关的痛苦。
营养支持
目前关于卒中后营养支持的AIS指南主要基于多中心FOOD试验，并建议所有卒中患者在入院后7天内开始饮食。他们还建议，对于无法安全吞咽的患者，在卒中后一周内开始鼻胃喂养，对于预计会出现长期吞咽困难（>2-3周）的患者，则过渡到经皮内镜下胃造瘘术（PEG）。
我们建议采用共识驱动的方法来决定PEG放置，因为其对患者的生活质量有深远影响，并且临床获益不确定。共同决策至关重要，应优先考虑患者的偏好和价值观，以维护其尊严和主动权。最近开发的预测工具可以辅助临床判断，评估PEG放置后的整体临床恢复和死亡率，从而帮助做出更明智的决策。
胃肠道出血
急性卒中后胃肠道出血（GIB）相对少见，据报道发病率为1.3%至5%，但对卒中护理和结果有重大影响。它可能导致血流动力学改变或停用抗血小板或抗凝治疗，或诱发促凝状态，增加梗死扩大、卒中复发或VTE的风险。
卒中后GIB的管理需要多学科方法。美国胃肠病学会建议对大多数急性上消化道GIB患者进行早期内窥镜检查（24小时内），对疑似下消化道GIB患者进行24至36小时内结肠镜检查。尽管存在一些手术风险，但在卒中后早期进行内镜检查似乎是安全的，并且可以降低卒中后急性GIB患者的死亡率。
便秘和腹泻
卒中后便秘和腹泻很常见。便秘更为频繁，可能是因为卒中后无法活动、饮食变化、药物和结肠运动的神经元调节受损。鼓励活动、避免使用具有抗胆碱能特性的药物，以及使用大便软化剂是一些常用的策略。结构化的排便计划和护士主导的排便干预措施可有效改善这些患者的排便。住院的卒中患者也容易发生院内腹泻。原因包括某些药物、感染和肠内喂养。发烧、下腹部疼痛/痉挛和白细胞增多提示有感染性结肠炎。接触抗生素的住院患者易患艰难梭菌结肠炎。严重腹泻可能导致容量耗竭和电解质异常，但其对临床卒中恢复的影响尚不清楚。
大便失禁
大便失禁（FI）是卒中患者常见的、令人痛苦的症状，并且经常与尿失禁共存。上厕所困难、抗胆碱能药物、认知障碍、腹泻和便秘等因素都可能导致卒中后出现FI。
治疗同时出现的腹泻、便秘和粪便嵌塞很重要，同时还要保持肛周皮肤卫生并使用屏障修护霜来防止皮肤破损。FI往往是卒中幸存者中未发现的问题。提高护理人员对FI的认识并对所有卒中患者进行FI筛查是卒中护理的重要内容（图3）。
图3 卒中住院患者肠动力和FI功能障碍的建议方法
肾脏和泌尿系统并发症
急性肾损伤
肾脏疾病和卒中有共同的危险因素，许多急性卒中患者都有已知或新发肾脏疾病。据报道，卒中后急性肾损伤（AKI）的总体发生率接近20%。尽管只有少数患有AKI的卒中患者需要肾脏替代治疗，但卒中后AKI与死亡率和残疾率增加、心脏并发症以及住院时间延长独立相关。
现有的AKI管理指南，建议监测血清肌酐和尿量、确定潜在原因、避免使用肾毒性药物，并在高危患者或AKI患者中使用等渗晶体进行血管容量扩张。建议谨慎降低急性ICH患者的血压，因为快速降低血压可能会引发急性肾衰竭。
尿失禁和尿潴留
尿失禁可能是卒中后出现的新症状，也可能加剧先前存在的排尿控制困难，影响近一半的急性卒中患者。尽管卒中后尿失禁会随着时间的推移而改善，但有些患者仍然难以控制膀胱。
我们建议对每一位住院的卒中患者进行尿失禁和尿潴留筛查。膀胱扫描显示排尿后残余尿量>150cm 3 表示排尿不完全。详细的评估应探索认知意识、沟通能力和如厕设施的使用情况，以制定个性化的治疗计划。最好避免留置导管，以防止导管相关尿路感染。必要时，导管插入必须是无菌的，并进行适当的导管护理。尿动力学研究和抗毒蕈碱药物或α受体阻滞剂等药物对这些患者的益处有限。膀胱训练等行为技术和护士主导的干预措施（如定时排尿、排尿后残余监测和间歇性导尿）可能是有效的。提高认知意识和早期活动能力、改善如厕机会和加强患者/护理人员教育的策略也可能有帮助。
图4 卒中后AKI筛查、诊断和治疗的建议框架
护理过渡
只有少数研究系统地评估了现实生活中的住院后卒中护理协调模式。需要进一步研究以开发有效的护理过渡模式，同时考虑到患者的需求、社会背景及其独特的脆弱性。使用跨学科团队、家访和远程医疗的务实创新策略的作用需要进一步评估，以减轻卒中后系统性并发症的影响并改善临床结果和患者的幸福感。
医脉通编译自：Kumar S, Chou SH, Smith CJ, Nallaparaju A, Laurido-Soto OJ, Leonard AD, Singla AK, Leonhardt-Caprio A, Stein DJ; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; and Council on Hypertension. Addressing Systemic Complications of Acute Stroke: A Scientific Statement From the American Heart Association. Stroke. 2024 Dec 5.
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