由国家卫生健康委发布的《医疗卫生机构开展研究者发起的临床研究管理办法》已正式施行两月有余，为适应新形势下医学科技创新要求，医院亟需探索建立科学规范的制度体系，积极推进医疗卫生机构研究者发起的临床研究（以下简称IIT）科学发展。
为此，笔者立足管理部门视角，从立项管理、合同管理、过程管理以及结项管理四个方面提出相关建议，希望为医院进行IIT管理提供参考。
作为项目的实施起点，立项管理是整个项目管理中较为重要的一环。IIT的研究目的包括：
①开展临床研究，撰写科研论文、指南;
②优化当前治疗方案、探索新的诊断、治疗技术;
③为开拓新适应证、药物联用提效等研究收集临床信息等;
④研究疾病的成因、发展等。
对于IIT项目而言，只有研究目的明确，方案设计科学合理，才能够保证研究结果具有说服力。据此，科学性审查是对项目可探究性、可操作性以及伦理合理性的有效把握。
在审查方式上，若本中心是参研单位，作为分中心项目，由于主研单位已经明确研究方案并保证该方案的一致性，承接科室只需填写临床试验承接意向确认表，经管理部门形式审查后予以通过。
若本中心是主研单位，科学性审查应重点关注研究方案的设计及项目执行的可操作性，合理的研究设计可以有效减小研究风险，确保受试者安全。
开展科学性审查的委员应涉及临床研究所属专业、统计学专业等，评估内容包括：
①研究开展的价值。立项依据一方面来源于国内外研究进展，另一方面也可结合临床实践经验，研究目的应准确表述，并体现研究层次和水平。
②研究方案的设计。方案的设计在方法学、统计学及可行性等方面应有充分的论证。
通过委员审查后的项目，如无修改意见可出具批件；若委员提出审查意见，研究者针对意见进行整改和补充，通过审查出具批件后，提交伦理委员会审批。
涉及人的临床研究通过科学性审查后，需要获得伦理委员会的审查和同意，才算正式立项，可以开展临床研究。伦理审核的重点体现在两个方面：风险与获益和知情同意书。
风险与获益评估。IIT实施中的风险主要来自：
①研究药物的风险。如超说明书用药中，对药品使用的适应证、剂量、疗程的改变; 未经验证的联合用药，药物的相互影响的毒性叠加风险等;
②研究操作的风险。研究者手册是否具备，全过程质量管理方案是否完备，以及不良事件处理是否得当；
③研究人员与研究机构资质不匹配的风险。在研究团队的搭建中，人员既往经验、组成是否合理，研究内容中是否需要多学科专业医生的共同参与，以及所需场所、设备是否满足研究需求。
尤其是多中心项目开展过程中，将设备型号的匹配纳入后期进行数据收集和处理的考虑范畴。
知情同意书评估:
①语言清晰、易懂。
尤其应向受试者明确「临床诊疗」与「临床研究」的区别，遵循受试者完全自愿原则参与研究。
②特殊风险告知详尽。
超说明书用药、联合用药均应详尽告知，并采取必要的保护措施。
③明确研究药物与相关检查的费用，针对项目本身所开展的相关检查应给予免费。
④合理的保险与补偿。
特别针对干预性研究，如果出现与研究有关的损伤，研究者或其所在医疗机构应对受试者给予及时的免费治疗，同时根据国家法律给予相应的赔偿和经济补偿，这一点在知情同意书中必须明确告知。
面对风险程度较高的项目，伦理委员会有必要建议资助方为受试者购买保险，或是建议研究者与资助方签订协议，分担研究的风险，以充分保证受试者权益及研究的顺利开展。
IIT项目在通过科学性审查和伦理审查后，双方会以签署协议的形式明确研究内容。在IIT项目中，主要研究者（医疗机构）实际上承担了研究责任与风险。
因此，在合同订立过程中，管理部门务必要帮助研究者明确自身权责，划分明确风险分界线，保证受试者权益，维护医疗机构和研究者合理权益，避免不必要的合同纠纷。
重点审查合同条款内容主要包括: 应遵循的法规、双方的责任与义务、研究费用和付款进度、保险和赔偿、争议解决方式、违约与保密责任、利益冲突和资助方免责声明等。
但在日常管理中，由于合同谈判涉及多方意见的协商，加之存在的争议点若没有制度出处可供参考，容易形成僵持或一方过于强势主导局面。
面对这些情况，管理部门如果可以提前公开合同要点和谈判流程，将有助于提高合同审议效率。例如在广东省药学会药物临床试验专业委员会的《药物临床试验合同管理·广东共识（2014年）》中，从合同的重要性、合同管理、合同内容、合同审核（形式审查、内容审查）、合同中的重要条款、经费类型、合同的保存这七个方面进行阐述，为合同的全流程化管理提供了较好的借鉴。
该版本尤其指出了要关注的重要条款，对象包括受试者权益、甲方（申办者）职责、甲方（CRO）职责、乙方（研究机构/研究者) 职责、保密、争议解决、生物样本以及保险的约定与披露，为相关条款的撰写指明了方向。
而在中国药理学会药物临床试验专业委员会撰写的《药物临床试验技术服务合同专家共识（2015年）》中，对合同应包含的内容、各方及职责、经费预算、保险在合同中的约定、受试者和研究者受损害的责任约定、研究者过错应承担的责任、申办方或其代理人失职应承担的责任、临床试验合同签署的主体及承诺书的法律效力约定这八个方面进行了说明，其中，特别针对合同中涉及主体受损害、发生过错以及失职的情况进行明确判定，相对于广东共识2014 年版，在争议的解决路径方面进行了有效补充。
随着临床研究的规范化发展，广东省药学会在近几年相继发布了质量管理、受试者损害处理、受试者隐私保护、安全评价、信息安全等相关共识，作为除合同外，对规范试验各方职责、权益和义务的重要支撑。
过程管理包括质控管理与经费管理。对于IIT项目而言，质控内容重点应该与风险目标对等，主要关注执行质量、执行进度以及伦理合规三大方面。
执行质量：研究方法的依从和规范性、关键数据的溯源与完整性、受试者管理、药品/器械及样本管理；
执行进度：项目整体进度、受试者招募进度、数据采集/录入进度、经费执行进度；
伦理合规：伦理审查、知情同意、受试者权益风险控制和保障。
在质控的时间选择上，试验进行中的质控需尽早开始，质控时点可先密后疏，重点落实项目首例及前三分之一入组病例的质控，尽早发现问题并及时处理。中期质控可采取提交项目进展报告的形式，由研究者及团队自行填写提交，由管理部门进行记录和评价。
在质控管理方式上，目前由于缺乏对 IIT项目的统一质控要求细则，从而导致因医疗机构管理标准的不同而出现管理差异。但为了有效落实监督检查工作，明确的条款是必不可少的。
例如北京市卫生健康委根据《管理办法》，制定了《北京市医疗卫生机构研究者发起的临床研究监督检查内容及判定原则（试行）》，进一步明确监督检查内容和要求。
内容分为项目基本信息、立项审查、科学性审查、受试者保护、研究实施、方案变更和方案违背、数据质量与溯源情况、生物样本管理、研究结题与暂停/终止等九个部分，共计21项指标。
医疗机构可根据不同类型、不同风险级别的临床研究，选择部分指标开展监督检查，加强对「关键程序」和「关键指标」的核查。上述检查指标对IIT研究设计、立项与备案、实施、过程管理、监督检查等全过程都提出了严格的管理要求，引领着IIT研究迈入了全面监管的时代。
但与申办方发起的注册临床试验相比，IIT研究所获得的资金支持有限，受试者管理、数据采集录入乃至项目监查等诸多工作，都需要研究者团队在临床工作之余，付出大量的时间和精力。
管理部门在实施监管的同时，也应该从经费、团队搭建、信息化系统等各方面给予支持，这是推动IIT研究高质量发展的有效策略：
例如管理部门定期开展系统化培训，围绕高质量项目需求，丰富培训内容,将定期参加院内外专业培训作为主要研究者的考核要求；
采取院外专家外聘的方式，邀请统计学、方法论等方面的专家提供方案咨询；
制定SOP，并在此基础上搭建临床研究信息化管理平台，涵盖IIT研究全流程所有参与角色，实现数据录入，可随时调取，在立项、质控、结题等重点环节多角色协同办理，在保障系统安全的前提下，促进全流程管理的高效便捷。
IIT经费管理的基本原则应在保障受试者安全和权益、保证临床试验质量的前提下，遵循「合法合规、公开公平、专款专用、分项管理、独立核算」的原则进行管理，以确保经费的合理、有效使用，提高参与临床试验各方人员，特别是研究者的积极性，并保证参与临床试验各方人员获取应得权益。
IIT研究经费通常由资助方根据协议计划拨付到研究承担单位后，纳入医院财务统一管理，单独核算，专款专用。经费预算由双方约定或符合受资助机构的相关正式文件要求，相关必要支出应考虑在内。
在经费使用过程中，需要注意以下三点：
①管理部门应当制定经费管理办法;
②协议中，需明确列出免费项目、自费项目以及受试者补贴（若有）等;
③由于存在竞争入组等不可精准预算的因素，要做好经费使用记录工作。
在结项管理环节，由于IIT研究存在竞争入组的情况，可能出现未入组完成关中心和入组例数满足协议约定两种情况，均需在结项前需提交关中心的报告说明，并完成研究经费的结算，在管理部门的结题审查通过后，主要研究者需要整理材料并完成归档。
随着研究型医院发展，对临床研究提出了更高的要求，医院有必要建立研究者评价体系，登记其项目完成质量，作为未来立项推荐的参考依据。
IIT临床研究是医学研究的重要组成部分，以临床问题为导向，源于临床，并最终服务和指导临床工作为宗旨。由于国内外IIT管理的实践理论体系缺乏，可借鉴的数据相对有限，本文存在一定的局限性，欢迎广大同仁留言评论指正。
作者｜钱思帆 成都市第三人民医院
监制 | 郑宇钧