甲状腺功能亢进症（简称甲亢）的治疗方案一般以药物治疗为主。根据国内外相关指南推荐，甲亢的首选治疗药物为甲巯咪唑（MMI）。但其单独治疗的效果并不理想，一般需要联合用药，本文将总结5大联合用药方案，以供临床参考。
MMI+普萘洛尔
MMI作为甲亢保守治疗及甲状腺危象处理的关键药物，其作用机制具有高度特异性。它能够靶向作用于甲状腺内的过氧化酶，通过精准抑制该酶的活性，有效阻碍酪氨酸耦联以及碘化物氧化进程，从源头上阻断甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）的合成路径，从而降低甲状腺激素水平。与此同时，MMI还可对机体免疫系统产生调节作用，显著抑制B淋巴细胞合成抗体，使得甲状腺刺激性抗体水平随之下降，进一步调控甲亢状态。
与之产生协同作用的普萘洛尔，在甲亢治疗中同样扮演重要角色。其通过阻断β1和β2受体，对心血管系统发挥多重调节功效。一方面，可降低心脏收缩力与收缩速率，减少心肌耗氧量，优化心脏功能；另一方面，能够迅速且有效地控制甲亢患者常见的心率加快症状，极大地降低甲状腺危象发生风险，缓解患者心悸等高代谢心血管表现，减轻甲状腺毒症对心脏及周围组织的不良影响。
大量临床研究强有力地证实了二者联合的优势。在原发性甲亢治疗中，相较于单用MMI的对照组，普萘洛尔联合MMI治疗组呈现出更优的临床疗效。不仅能够显著改善患者甲状腺激素水平，使T3、T4等指标趋于正常范围，还在弱化患者心理应激反应方面表现突出，且整个治疗过程用药安全性高、可靠性强，为临床实践提供了可靠依据。
用药方法：MMI初始推荐剂量为10 mg，口服，2次/d，后续需依据病情动态调整。亦可参照患者游离甲状腺素（FT4）水平进行精细调整：当FT4超出正常值上限（ULN）1.0~1.5倍时，剂量调整为5~10 mg/d；FT4为ULN的1.5~2.0倍，给予10~20 mg/d；FT4达ULN的2.0~3.0倍，则给予30~40 mg/d。同时口服盐酸普萘洛尔片10 mg/次，每日3次给药。通常以1个月为1个疗程，连续治疗3个疗程后系统评估疗效，如此规范化的疗程设置有助于全面观察药物效果。
进一步聚焦特殊甲亢群体研究发现，在早期轻中度甲亢患者治疗中，二者联合应用可高效降低患者血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、FT4水平，切实改善甲状腺功能，同步缓解骨代谢异常状况，进而增强心脏功能，全方位提升临床疗效。对于老年甲亢患者，该联合疗法不仅能有效调节甲状腺激素水平，更难能可贵的是，在不增加不良反应发生率的前提下，显著提高治疗有效率，相较于单用MMI具有显著优势。
然而，深入研究亦发现一些细微但不容忽视的现象。在血糖指标方面，两药联合组与单用MMI组的血糖均低于治疗前水平（P＜0.05），但两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；而在血脂代谢领域，联合用药组总胆固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白水平均高于对照组（P＜0.05），不过两组不良反应总体对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。这提示临床医生在应用该联合方案时，需密切关注患者血糖、血脂动态变化，及时采取相应干预措施，以保障患者综合代谢健康。
MMI+美托洛尔
美托洛尔具有独特的药理特性，其对β1受体展现出高度的选择性阻断效能，并且完全摒弃了部分激活的特性。这种精准的作用模式使得它在冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）的治疗舞台上大放异彩。
与此同时，MMI和丙硫氧嘧啶（PTU）的核心作用机制存在共性，均通过强力抑制甲状腺内过氧化物酶，进而阻碍酪氨酸的碘化及耦联环节，从根源上减少甲状腺激素的生物合成，以此实现对甲亢临床症状的有效管控。临床研究显示，MMI联合美托洛尔治疗甲亢合并冠心病的患者，能改善甲状腺相关激素及心脏功能指标恢复，疗效显著优于PTU+美托洛尔的对照组（P＜0.05），两组安全性良好，不良反应无显著差异（P＞0.05）。
用药方法：MMI每天早、中、晚各服用10 mg；琥珀酸美托洛尔缓释片每天早、晚各服用1片（47.5 mg）。治疗2个月后评估疗效。
MMI+PTU
尽管就MMI和PTU在甲亢治疗中的优劣比较，学界至今仍争议不断，各方研究数据各有侧重、难分伯仲。但有临床研究显示，PTU联合MMI治疗甲亢可以提高二者疗效，且能促进肝功能的恢复，改善甲状腺激素水平，减少不良反应的发生，显著优于单用MMI或PTU。
用药方法：PTU起始剂量为300 mg/d，视病情轻重调整剂量，建议剂量范围为150~400 mg/d，最大剂量≤600 mg/d，分次口服。用药后需要等待甲状腺存储的甲状腺激素的消耗，一般在服药2~3周后临床症状减轻，4~6周后代谢状态可以恢复正常，故应在用药4周后复查甲状腺功能以评估治疗效果。MMI口服30 mg/次，1次/d，根据患者的症状改善情况调整剂量±5~10 mg/d。连续治疗12个月。
MMI+131I
131I作为核能放射性核素，其释放的β射线可破坏甲状腺组织结构，可导致腺泡萎缩，进而抑制甲状腺激素分泌，以治疗甲亢。临床研究结果表明，MMI联合131I能有效纠正甲亢患者的甲状腺激素代谢紊乱，缓解突眼症状，抑制骨代谢并提升骨密度，临床疗效显著。
用药方法：MMI口服起始剂量为10 mg，3次/d，连续治疗3个月。131I治疗前需根据甲状腺单光子发射计算机断层扫描、B超、触诊法等检查评估甲状腺体质量，实际用量=每克甲状腺组织的计划用量（kBq/g）×甲状腺实际重量（g）×100/甲状腺最高摄碘率（%），空腹口服。
MMI+左甲状腺素+达格列净
甲亢患者由于甲状腺激素分泌过多，可干扰糖代谢，增强肝脏糖原分解和糖异生，导致血糖升高。同时，过多的甲状腺激素会降低组织对胰岛素的敏感性，减少葡萄糖的摄取和利用，引发胰岛素抵抗，使胰岛β细胞功能受损，导致胰岛素分泌不足，最终导致糖代谢紊乱和糖尿病。
临床研究显示，使用小剂量左甲状腺素、MMI联合达格列净，治疗糖尿病合并甲亢临床疗效较好，可以降低血糖、血脂和甲状腺激素水平，缩小甲状腺体积，促进骨骼健康，且安全性良好。
用药方法：达格列净片早餐前口服5~10 mg，1次/d；MMI 10 mg口服，初始3次/d，用药6周后减量，每隔2周减量5~10 mg，直至维持量5~15 mg后，用量不变；左甲状腺钠片于MMI治疗2周后开始口服，12.5 μg/次，1次/d。治疗持续6个月。
参考文献
[1]中华医学会，中华医学会临床药学分会.甲状腺功能亢进症基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志，2021，20（5）：515-519.
[2]李佩佩，陈俊.普萘洛尔联合甲巯咪唑治疗原发性甲状腺功能亢进症的临床疗效[J].临床合理用药，2023，16（32）：11-13.
[3]张祖良.普萘洛尔联合甲巯咪唑治疗早期甲状腺功能亢进症的临床疗效及对FT3、FT4水平的影响[J].临床合理用药，2023，16（8）：84-87.
[4]赵娅东，田艳妮.普萘洛尔联合甲巯咪唑治疗老年甲状腺功能亢进症的疗效及安全性观察[J].贵州医药，2023，47（5）：730-732.
编辑丨冯熙雯
审核丨卢璐