编者按：在人类与真菌的长期斗争中，两性霉素B（Amphotericin B）无疑是一款强大的抗真菌药物。两性霉素B自20世纪50年代被发现以来，由于具有抗菌谱广、杀菌作用强、耐药性低、价格低廉等特点，一直是治疗大多数侵袭性真菌感染（IFI）的金标准。但由于两性霉素B传统剂型的肾毒性和输注反应等不良反应限制了该药的使用，为了克服上述问题，以脂质制剂的新剂型不断出现，并在临床使用。本文将带您了解两性霉素B的不同剂型，以及它们在临床应用中的特点和注意事项。
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两性霉素B的作用机制和制剂类型
两性霉素B是一种多烯类抗真菌药物，最初从土壤细菌中分离出来。它通过与真菌细胞膜上的麦角固醇结合，引起细胞膜通透性的改变，导致细胞内重要物质的渗漏，最终导致真菌细胞死亡。两性霉素B是一种广谱的抗真菌药物，对许多致病真菌具有广泛的活性，包括念珠菌、隐球菌和曲霉等，但对赛多孢子菌、葡萄牙念珠菌和土曲霉菌天然耐药。
目前临床上常用的两性霉素B制剂包括两性霉素B脱氧胆酸盐（D-AMB）、两性霉素B胆固醇复合体（ABCD，Amphotec，Amphocil）、两性霉素B脂质复合物（ABLC，Abelcet）和两性霉素B脂质体（L-AmB，AmBisome），其中后三种剂型统称为两性霉素 B脂质制剂，其与传统的D-AMB相比，在肝、脾、肺等组织中浓度增加，肾组织浓度降低，能明显减少输注相关的不良反应和肾毒性。需要注意的是，不同制剂之间不可互相替代使用，特别是剂量换算。常见的两性霉素B不同制剂的基本信息见表1。
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两性霉素B不同制剂的药动学特点和主要不良反应之间的差异
由于两性霉素B脂质剂型的药物结构相比于D-AMB发生了明显的变化，因此药动学参数也随之发生变化。此外，不同脂质制剂之间的药动学参数也存在差异，这就导致不同剂型的药物在体内特点和组织分布不一样，其中以L-AMB的体积最小、血药浓度较高，无论是对于肾毒性还是输注反应相较于其他剂型都明显减少，但由于该药很少从肾脏排泄，因此不能用于尿路感染。两性霉素B不同制剂的药动学特点和主要不良反应之间的差异见表2。
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两性霉素B不同制剂的适应症和用法用量
D-AMB适用于下列真菌所致侵袭性真菌感染的治疗：隐球菌病、芽生菌病、播散性念珠菌病、球孢子菌病、组织胞浆菌病，由毛霉属、根霉属、犁头霉属、内孢霉属和蛙粪霉属等所致的毛霉病，由申克孢子丝菌引起的孢子丝菌病，曲霉所致的曲霉病、暗色真菌病等。本药尚可作为美洲利什曼原虫病的替代治疗药物。两性霉素B脂质制剂适用于肾功能不全患者侵袭性曲霉病、不能耐受有效剂量的D-AMB，以及D-AMB治疗无效的侵袭性真菌病患者。L-AMB还可用于中性粒细胞缺乏伴发热疑为真菌感染患者的经验治疗。
在用法用量方面，由于D-AMB的输注反应最明显，因此给药剂量应从小剂量开始，输注时间应＞6h，L-AMB则可直接给予正常剂量，无需剂量爬坡，输注时间也明显短于D-AMB。两性霉素B不用制剂的用法用量见表3。
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注意事项
（1）对本类药物过敏的患者禁用。
（2）D-AMB毒性大，不良反应多见，但目前仍是致命性侵袭性真菌病唯一疗效比较肯定的治疗药物，因此必须从临床获益和安全性两方面权衡考虑是否选用本药。
（3）两性霉素B常见的不良反应主要有肾毒性、输注反应、血液毒性、心脏毒性、低钾血症、肝损害等，因此用药期间应定期测定肾功能、肝功能、血电解质、血常规、心电图等，以尽早发现异常，及时处理。此外，应避免联合应用其他具有肾毒性的药物（如氨基糖苷类、糖肽类、铂类或强效利尿剂等药物），出现肾功能损害时，根据其损害程度减量给药或暂停用药。原有严重肝病者不宜选用本类药物。
（4）原有肾功能减退、两性霉素B治疗过程中出现严重肾功能损害或其他不良反应，不能耐受D-AMB治疗者，可考虑选用两性霉素B脂质剂型。
（5）本类药物需避光缓慢静脉滴注，D-AMB每次静脉滴注时间为4～6小时或更长。给药前可给予解热镇痛药或抗组胺药或小剂量地塞米松，以减少发热、寒战、头痛等输注反应。
（6）如果治疗中断7天以上，需重新从小剂量（0.25mg/kg）开始用药，逐渐递增剂量。
（7）本品属妊娠期B类药物，孕妇确有应用指征时方可使用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。
参考文献：（可上下滑动查看）
[1]中国医药教育协会真菌病专业委员会. 两性霉素B不同剂型临床合理应用多学科专家共识（2024版）[J]. 中华内科杂志,2024,63(3):230-257.
[2] 孔旭东,王晓星,陈玥,等. 两性霉素B不同制剂的药学特性和临床应用[J]. 临床药物治疗杂志,2022,20(7):7-12.
[3] 《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》
作者简介
王震寰，北京友谊医院药剂科，主管药师，临床药师。研究方向：临床药学，循证药学。
审稿专家
崔向丽，北京友谊医院药剂科副主任，博士，主任药师（执业医师），硕导。研究方向：肝肾移植药学、药物警戒、药物经济学。发表论文180余篇，SCI 30篇。
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（来源：药学瞭望）