“幸好那天查了出来，不然就要透析了！”冬日的一个上午，家住盐城福才社区的徐阿姨早早来到盐渎街道社区卫生服务中心拿药。
徐阿姨患有高血压多年，一直在家门口的基层医疗卫生机构随访。前不久，她在家医签约服务体检中发现肾功能尿素、肌酐等指标异常，慢病筛防中心的签约医生反复动员，将其转到三院肾内科，查出慢性肾功能衰竭，好在发现及时，病情尚未进展到尿毒症期。此后，徐阿姨便定期到慢病筛防中心复查肾功能，随时调整药物。
徐阿姨感慨，子女常年在外打工，她自己也缺乏健康知识，还好家门口的医生靠谱，做了她的“健康大管家”。这次的有惊无险，也得益于江苏基层慢病筛防中心的建设，慢病管理是降低疾病负担，提升全民健康素质，推进“健康中国”建设的有效手段。2024年，在江苏省卫生健康委的牵头下，江苏新增建设50个基层慢病筛防中心，为居民在家门口筑起一道慢病防线。
打通“最后一公里”，防控关口再前移
进入冬季，许多老年人都不愿意出门，而泰州市姜堰区张甸镇中心卫生院的慢病筛防中心，却有一群老年人定时来“打卡”。
“太感谢你们了！上了年岁，一身慢性病。多亏医生花心思，帮我开了个‘运动处方’，真的有效果！”71岁的沈奶奶身患2型糖尿病15年，经过3个月“体卫融合”干预治疗，她的体重由58公斤降至52公斤，口服药物用量减少，血糖也明显下降了，最近一次糖化血红蛋白、尿ACR结果均正常，她特意给中心送来了锦旗。
原来，该院早早启动了35岁至64岁人群高血压糖尿病筛查工作，并与体卫融合科研项目、肿瘤筛查等项目相结合，以村居、网格为单元，实现辖区筛查全覆盖，构建‘医防融合’村居健康治理长效机制。据悉，该院签约了高血压、糖尿病患者9669人，经过健康干预，效果明显。
以筛促防，为慢病“减速”。姜堰区张甸镇中心卫生院积极探索“体卫融合运动控糖”思路，变单一干预治疗为“超前健康管理”，将慢病防控的关口进一步前移。
张甸镇中心卫生院院长沈江涛介绍，为了将慢病防控的触角进一步延伸，卫生院还联合构建政府、医院、村居、家庭“四点联动”的医防融合服务体系，建成泰州市首家体卫融合运动控糖站，培养了80多名体育运动指导员，深入村居推广运动干预健康相关知识与方法，打通医防融合宣传工作的“最后一公里”，并优化“互联网+医疗护理”，为高龄、孤寡、失能老人提供上门服务，制定个性化、多样化、多病种需求的点单式服务包，满足不同人群需要。
基层水平不断提升，助力慢病早早治
随着早筛早防的理念深入人心，越来越多人开始重视慢病，但也有不少人因为一个“慢”字，轻视了这类疾病，认为慢病“不严重、不紧急、不致命”。实际上，慢病带来的并发症甚至会危及生命，但早诊早治，可以给予患者延缓甚至是避免疾病发生的机会。
“陈大姐，近期手术恢复情况怎么样？有没有哪里不舒服？”一大早，盐城市伍康社区居民陈大姐就来到盐渎街道社区卫生服务中心慢病管理中心就诊。慢病管理中心位于三楼，由基层慢病筛防中心、慢病专科病房、慢病中医康复中心三个科室组成，其中，基层慢病筛防中心服务面积达252平方米，患者在这里，可以获得全面的诊疗服务。
陈大姐是中心的“老熟人”了，原来，前不久，陈大姐在家医签约服务体检中，发现肺部有磨玻璃结节，中心CT室的医生放心不下，将CT影像转给市三院的专家，经反复研究作出可疑腺癌诊断。签约医生立即建议陈大姐到上级医院复查就诊，最终，她被确诊为早期腺癌并进行了手术，术后状况良好。此后，陈大姐便一直在该中心随访。
实现早治早管，需要稳定优质的医疗资源。盐渎街道社区卫生服务中心主任李桂斌告诉记者，近年来，中心不断提升团队的慢病诊疗水平，不仅定期开展医疗培训，还与市三院神经内科、老年医学科和心血管内科共建医疗联合体和联合病房，每周二、四、六市中医院内分泌科，市三院神经内科、心血管内科、老年医学科主任级专家坐诊，为群众提供慢病专科特色诊疗服务的同时，还带教了中心团队。医疗水平的提高，让常见病、慢性病不用出基层，居民在家门口即享受三甲医院同质化服务、大医院没有的专科特色服务。
全流程管理，江苏慢病防控开启2.0模式
当前，我国有1.4亿糖尿病患者、3.3亿心血管疾病患者和1.2亿慢性肾脏病患者，这三大慢性病的患病率呈逐年上升趋势。而基层医疗机构承担着公共卫生和基本医疗服务的重任，是老百姓健康的“守门人”，需要扎实做好慢病筛查工作，加速管理慢病问题。
如今，江苏慢性病防控也有了2.0版本，不仅仅是停留在治疗阶段，而是遵循慢病医防融合、筛防结合的建设理念，建立完善基层慢病筛查、诊疗、管理、转诊及后续追踪管理流程。理顺慢病筛防管治康流程中各环节的职责，全员参与，分工明确，对慢病人群进行分类分层，重点落到筛查后的预防，做好后续接续管理服务。
今年，江苏以新增建设不少于50个基层慢病筛防中心为目标，重点围绕高血压、糖尿病及高血脂，并逐步扩展至房颤、慢阻肺等慢性疾病，采取适用于基层机构的统一、规范、简便易行的一体化慢病筛防管治康策略，落实早筛、早防、早治、早管措施，提高基层慢病管理服务水平。
截至2024年10月，全省首批60家基层医疗卫生机构达到省定基层慢病筛防中心建设标准，城乡居民的满意度和获得感不断增强，基层机构慢病管理服务水平持续提高。
现代快报/现代+记者 梅书华 张宇
（受访者供图）