王步国 西安市临潼区妇幼保健院
孙 贺 河南省商丘市第一人民医院
卜叶波 湖南省益阳市第一中医医院
示教病例
患者，男，70岁，摔伤致左髋部肿胀疼痛、不能活动3小时入院。高血压病史半年余，具体用药不详；糖尿病病史10年伴有四肢感觉异常；阑尾切除术后 ；腰椎间盘突出病史，伴左下肢疼痛、麻木症状。术前诊断：左股骨粗隆间骨折。拟静吸复合全麻下行左股骨粗隆间骨折切开复位内固定术。
麻醉手术过程：患者入室确认禁食时间足够，主诉下腹部憋胀。开放外周静脉，予以心电图、脉搏氧饱和度及右桡动脉有创血压监测，鼻导管吸氧4L/min。超声引导下左侧髂筋膜神经阻 滞。依次静脉注射舒芬太尼20ug、瑞马唑仑12.5mg、顺式阿曲库铵10mg进行麻醉诱导。还未进行加压通气时，从患者口鼻内突然涌出大量黑褐色胃内容物，立即头低位并将头偏向一侧，粗吸引器管吸引并立即置入喉镜进行气管插管，此时可见口腔内大量黑褐色液体伴食物残渣，边吸引边插入8.0号气管导管，迅速导管套囊充气，连接麻醉机机械通气。反复进行气管内吸引后，SpO2由80%上升至95%。听诊：双肺呼吸音粗，左肺湿啰音，右肺可闻及哮鸣音及干湿啰音，气道压28cmH2O。放置鼻胃管，进行胃肠减压，吸出少量胃内容物。支气管镜检查：可见气管远端及右肺主支气管内有黑褐色胃内容物，左主支气管内未见明显异常，支气管镜下对右肺进行生理盐水灌洗，每次15～20ml。床旁胸部CT检查：肺弥漫性炎症。吸入性肺炎诊断明确，继续进行支气管肺泡灌洗，呼吸机支持治疗，并给予头孢哌酮抗感染、氨溴索祛痰、雾化吸入扩张支气管等支持治疗。
提问
怎样避免反流误吸？
分析：
麻醉前访视时应该详细询问病史以明确是否存在导致胃排空延迟的疾病如糖尿病导致自主神经功能紊乱、反流性食管炎、食管裂孔疝等。详细的体格检查，通过视诊和触诊评估腹部是否有膨隆、压痛或异常包块。腹部膨隆可能是胃内容物过多的表现，尤其是伴有肠鸣音减弱时，提示胃排空不良。听诊腹部肠鸣音，正常情况下成人肠鸣音为4～5次/分钟。如果肠鸣音亢进（>10次/分钟），可能提示机械性肠梗阻或其他胃肠功能障碍，增加饱胃的风险。随访时告知患者，严格遵守禁饮食时间以及发生反流误吸的严重性。麻醉手术前使用床旁超声无创、快速且准确地评估胃内容物性质和容量。
该患者存在多个提示饱胃的危险因素，包括：术前下腹部憋胀症状；高龄（70岁），糖尿病等可能使胃排空速度减慢；创伤应激状态下胃排空延迟。因此，在麻醉诱导前，应高度怀疑该患者处于饱胃状态，并采取相应的预防措施，如快速序贯诱导、环状软骨按压、胃管引流等，以降低误吸风险。床旁超声是确认胃内容物性质和容量的有效工具，建议常规应用于此类高危患者。经评估后若无相关禁忌证，可在椎管内麻醉下完成手术。如果选择全身麻醉考虑在清醒状态下插管，降低误吸风险。
知识点总结
反流误吸常系酸性胃液引起的严重的误吸综合征，包括支气管痉挛、肺间质水肿及肺透明膜变。临床表现为误吸2～4小时后出现哮喘样综合征，胸部X线改变多在误吸后24小时出现，表现为受累肺野呈不规则、边缘模糊的斑状阴影。吸入性肺不张、肺炎，甚至发展为肺脓肿。误吸的严重后果与误吸的胃内容物的理化性质（如pH值：pH＜2.5、含脂质块大小）和容量直接相关。成人发生严重误吸的临界容量相当于50ml。
一、反流误吸危险因素
包括患者自身因素、手术相关因素以及麻醉相关因素等。
1.患者自身因素
（1）饱胃：术前未禁食或禁食时间不足，导致胃内食物残留。
（2）胃排空延迟：如疼痛、外伤、幽门梗阻、肠梗阻、糖尿病性自主神经病变等疾病会导致胃排空时间延长。
（3）反流倾向增加：①食管下端括约肌（LES）张力低下：既往有反流性食管炎、高龄、糖尿病性自主神经病、食管裂孔疝等疾病会降低LES的压力，增加反流风险；②食管狭窄或功能障碍：如食管癌、贲门失弛缓症等疾病会影响食管的正常蠕动功能；③喉部功能障碍：神经肌肉病、颅脑外伤、脑梗死、脑出血等，影响吞咽和气道保护机制。
（4）肥胖：肥胖患者腹内压增高，容易导致胃内容物反流。
（5）妊娠：妊娠期间，子宫增大压迫胃部，胃排空延迟，且激素变化影响LES的功能。
2.手术相关因素
（1）急诊手术：急诊手术患者通常没有足够的时间进行术前禁食，且病情复杂，胃排空延迟的风险较高。
（2）上消化道手术：如食管、胃部手术，本身存在胃内容物反流的风险。
（3）腹腔镜手术：腹腔镜手术时，气腹压力增加，可能导致胃内容物反流。
（4）头低位或截石位：这些体位会增加胃内容物反流至气道的可能性。
3.麻醉相关因素
全身麻醉：
（1）不插气管导管全身麻醉；
（2）困难气道；
（3）诱导期间当面罩加压通气时施加的压力过高，超过了患者食管下括约肌的压力（通常清醒状态下约为16cmH2O），气体会部分进入胃内，从而引起胃扩张，导致胃内压升高。
（4）过早拔除气管插管。在患者尚未完全清醒或气道保护性反射尚未恢复的情况下拔管，容易发生误吸。
练习题1
围手术期误吸危险因素包括（ ）
A. 胃食管反流
B. 肥胖
C. 肠梗阻
D. 妊娠
E. 困难气道
二、反流误吸预防措施及麻醉管理
1.饱胃患者危险因素识别，麻醉前胃部超声评估胃内容物性质及容量。
2.针对饱胃患者和手术要求选择适宜的麻醉方式。在满足手术要求情况下，局部麻醉、神经阻滞麻醉、椎管内麻醉等可以保留患者的保护性反射以降低误吸风险。
3.全身麻醉时可采取以下措施避免反流误吸：
（1）促进胃排空，减少胃内容物容量，提高胃液pH值：①严格遵循指南实施禁饮食时间，对于特殊患者（如糖尿病、胃排空延迟者），应根据个体情况适当延长禁食时间。②H2 受体阻滞剂、质子泵抑制剂可以减少胃酸分泌，提高胃液pH值，降低误吸后肺损伤的风险。非颗粒口服抗酸药如枸橼酸钠，可以在麻醉诱导前使用，快速提高胃内容物的pH值，减少误吸后肺损伤的风险。③促胃肠动力药如甲氧氯普胺，可以促进胃排空，减少胃内容物的量，适用于胃排空延迟的患者。
（2）降低胃内压，避免胃内压升高：对于急诊饱胃患者，术前应放置粗胃管进行充分引流，尽量抽空胃内容物，减少胃内压力。对于肠梗阻患者，持续胃肠减压尤为重要。
（3）确保气道安全：①麻醉前应准备好大功率吸引器和各型号吸痰管，确保在发生反流时能够迅速清除口咽部和气道内的胃内容物，减少误吸风险。②选择合适的气管导管：对于高风险患者，建议使用带套囊的气管导管，尽快完成气管插管，以保护气道。气管插管成功后，立即充气套囊，防止误吸物进入下呼吸道。③对于高风险患者，尤其是饱胃患者，避免使用面罩加压通气，因为这可能会导致气体进入胃腔，增加胃内压力，进而增加反流误吸的风险。但对于氧储备不足或者合并困难气道难以快速建立气管内插管的高危患者，建议面罩加压给氧的压力不高于20cmH2O 。④充分预给氧，通过密闭面罩高流量吸纯氧（10L/min）3min进行去氮，确保足够的氧储备。
（4）优化体位以减少误吸风险：将患者置于头高位，可以增加贲门与喉腔之间的垂直距离，减少胃内容物反流至气道的可能性。
（5）清醒插管：在患者意识清醒的情况下可以保留气道保护反射，显著降低误吸风险。操作时应使用局部麻醉、表面麻醉和适当的镇静，确保患者舒适并配合操作。
（6）快速顺序诱导插管（Rapid Sequence Induction Intubation，RSII）：对于无法进行清醒插管的患者，RSII是一种有效的替代方法。①充分预给氧，通过密闭面罩高流量吸纯氧（10L/min）3min进行去氮，确保足够的氧储备。②不使用面罩正压通气。③使用丙泊酚以及罗库溴铵等快速起效的镇静药和肌松药，缩短从保护性气道反射消失到气管插管成功的时间间隔。④环状软骨压迫，在气管插管成功并充气套囊之前，持续压迫环状软骨，防止胃内容物反流。
（7）防止拔管期间误吸：①对于高风险患者，建议在患者完全清醒、无肌松残余、通气功能良好、气道保护反射恢复后再拔除气管导管，以减少拔管期间误吸的风险。②拔管后应保持患者侧卧位或头偏向一侧，防止呕吐物流入气道。③拔管后应密切监测患者的呼吸状况，观察是否有呼吸困难、咳嗽、发绀等症状，及时处理可能出现的误吸并发症。
练习题2
预防胃内容物反流和误吸的措施，哪项不常用（ ）
A. 术前成人固体食物禁食6小时，清水禁饮4小时
B. 急症饱胃病人放置胃管吸除
C. 术前洗胃
D. 术前晚口服抗H2受体药
E. 术前口服甲氧氯普胺
练习题3
为防止反流误吸，应采取哪些措施（ ）
A. 择期手术应严格禁食禁饮
B. 麻醉前备妥吸引器
C. 放置鼻胃管，充分吸引减压
D. 对饱胃和肠梗阻病人，应实施清醒插管
E. 术前给予H2受体阻滞剂，降低胃酸度
练习题4
误吸的临床表现有哪些（ ）
A. 急性呼吸道梗阻
B. Mendelson综合征
C. 吸入性肺炎
D. 吸入性肺不张
E. 紫绀
三、反流误吸的处理
关键在于及时发现和采取有效的措施，以防止发生气道梗阻窒息和减轻急性肺损伤。
1.呼叫帮助，通知手术医师；使病人处在头低足高位，并转为右侧卧位，因受累的多为右侧肺叶，如此则可以保持左侧肺有效的通气和引流。
2.尽量清理和吸引口咽部和气道内反流物。
3.吸入纯氧，以免出现低氧血症而加重损伤；酌情雾化吸入支气管扩张剂。
4.根据临床表现，迅速明确或排除误吸的诊断。
5.一旦误吸的临床诊断明确，酌情考虑迅速加深麻醉，以便于暴露和清理口咽部和气道内反流物。
6.根据患者的意识状态、低氧血症和血流动力学变化的严重程度，迅速决策是否需要气管内插管。严重患者尽快完成气管内插管，通过气管导管内吸引快速清理气道，继以纯氧机械通气，并采用保护性通气策略。
7.放置粗大的鼻胃管吸引或引流出胃内容物，降低胃内压。
8. 使用纤维支气管镜支气管灌洗。 液体误吸，如单纯的胃液误吸，多不主张进行灌洗，以免灌洗液将误吸液体冲入远端气道而扩散和加重肺损伤。 颗粒或团块状物体的误吸，推荐尽早采用纤维支气管镜进行气道清理或灌洗，以尽量清除异物，同时留取标本做 pH 值和微生物学检测等。
9. 静脉或气管内使用支气管扩张药。
10. 适当补液，维持正常血容量。
11. 建议早期经验性地使用广谱抗生素，并根据细菌学检验结果及时适当调整，不推荐早期常规大剂量使用糖皮质激素。
12. 胸部 X 线检查，若未发现明显异常，且患者的氧合功能良好，可考虑尽早拔除气管导管。
13. 在经过详细评估后，若患者病情稳定，可转入原病房，并密切随访； 若病情尚未稳定或持续进展，需转入 ICU 进一步治疗。
练习题5
误吸的处理措施有哪些（ ）
A . 清除咽喉部胃内容物
B. 气管插管反复吸引气管及支气管误吸物，同时避免缺氧
C. 纤维支气管镜进行气道清理或灌洗，每次注入生理盐水5～10ml反复冲洗吸引
D. 及时静脉注射地塞米松及必要时β2受体兴奋剂
E. 5~10cmH2O PEEP通气
【答案】
1. ABCDE
解析：
A. 反流会增加胃内容物进入食管的机会，进而可能误吸入气道。反流的发生与食管下括约肌（LES）功能不全、胃内压力增高等因素有关。
B. 肥胖患者由于腹内压升高，容易导致胃内容物反流。此外，肥胖还可能影响呼吸功能，增加麻醉期间的气道管理难度，进一步提高误吸的风险。
C. 肠梗阻会导致胃排空延迟，使胃内残留大量食物或液体，增加了误吸的可能性。特别是对于急诊手术患者，肠梗阻的存在显著提高了误吸的风险。
D. 妊娠期间，子宫增大改变了食管远端相对于膈肌的解剖位置，削弱了食管下括约肌的功能，增加了胃内容物反流的风险。此外，妊娠期黄体酮水平升高也会降低食管下括约肌的张力，进一步增加误吸的可能性。分娩疼痛和使用阿片类药物也可能延迟胃排空，增加误吸风险。
E. 插管困难、面罩通气困难可能导致麻醉医师无法有效控制气道，增加误吸的风险。特别是在未预料到的困难气道情况下，误吸的风险更高。
2. C
解析：
A. 根据最新的麻醉学会指南，择期手术患者应遵循以下禁食时间：
清流质（如水、茶、黑咖啡）：术前至少禁食2小时。
母乳：术前至少禁食4小时。
配方奶或牛奶：术前至少禁食6小时。
淀粉类固体食物：术前至少禁食6小时。
脂肪及肉类固体食物：术前至少禁食8小时。
这些禁食时间有助于确保胃排空，减少胃内残留物，从而降低误吸的风险。
B. 对于急诊饱胃患者，放置胃管进行胃内容物吸引是一种有效的预防措施。通过胃管吸除胃内液体和食物，可以显著减少胃内容物的量，降低反流和误吸的风险。此外，胃管还可以用于持续胃肠减压，进一步减少胃内压力。
C.术前洗胃并不是常规推荐的预防措施。洗胃可能会刺激胃黏膜，增加胃酸分泌，反而可能增加反流的风险。此外，洗胃操作本身具有一定的风险，如引起恶心、呕吐，甚至可能导致误吸。因此，除非在特定情况下（如中毒等），一般不建议在围手术期常规使用洗胃来预防误吸。
D. H2受体拮抗药物（如西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等）可以通过竞争性抑制组胺与H2受体结合，减少胃酸分泌，增加胃液pH值，从而降低误吸后肺损伤的风险。术前晚口服抗H2受体药是常见的预防措施之一，尤其适用于反流误吸风险较高的患者。
E. 甲氧氯普胺（胃复安）是一种促胃动力药，能够促进上消化道蠕动，加速胃排空，减少胃液容量，从而降低反流和误吸的风险。此外，甲氧氯普胺还具有中枢性止吐作用，可以减少恶心和呕吐的发生。因此，术前口服甲氧氯普胺是常用的预防措施之一，尤其适用于胃排空延迟的患者。在上述选项中，C. 术前洗胃是不常用的预防措施，甚至可能增加反流和误吸的风险。其他选项（A、B、D、E）均为常用且有效的预防措施，广泛应用于临床实践中。
3. ABCDE
解析：
A.择期手术患者应严格遵循术前禁食禁饮指南，以减少胃内容物的量，降低反流和误吸的风险。
B. 麻醉前备妥吸引器是预防反流误吸的重要措施之一。即使采取了其他预防措施，仍可能发生反流。因此，麻醉医师应在麻醉诱导前准备好吸引设备，以便在发生反流时能够迅速清除口咽部和气道内的胃内容物，减少误吸的风险。吸引器的准备还包括确保吸引管路通畅、负压适当等。
C. 对于已经放置鼻胃管的患者，术前应充分吸引减压，以尽量排空胃内容物，减少胃内压力。这可以显著降低反流和误吸的风险。特别是对于饱胃或肠梗阻患者，鼻胃管的持续吸引尤为重要。此外，鼻胃管还可以用于监测胃内压力，进一步指导麻醉管理。
D.对于饱胃或肠梗阻患者，实施清醒气管插管是一种有效的预防措施。清醒插管可以在患者意识清醒的情况下进行，保留患者的气道保护反射，显著降低误吸的风险。清醒插管的操作通常包括局部麻醉、表面麻醉和适当的镇静，以确保患者舒适并配合操作。对于预计存在困难气道的患者，清醒插管更是首选方案。
E. 解析参看2题D选项解释。
所有选项（A、B、C、D、E）均为正确的预防反流误吸措施，广泛应用于临床实践中。
4.ABCDE
5. ABCE
解析：
A.清除咽喉部的胃内容物是误吸处理的第一步，目的是防止进一步的误吸。一旦发现或怀疑误吸，应立即将患者置于头低右侧卧位，并使用吸引器彻底清除口咽部和咽喉部的胃内容物。这可以减少误吸物进入下呼吸道的机会，降低肺损伤的风险。
B. 气管插管后应立即进行反复吸引，以清除气管和主支气管内的误吸物。这是确保气道通畅、防止误吸物进一步扩散的关键步骤。在吸引过程中，应持续监测患者的氧合情况，避免因吸引导致的缺氧。可以通过间断给氧或使用100%纯氧通气来维持足够的氧供。
C.酌情使用纤支镜支气管灌洗。液体误吸，如单纯的胃液误吸，多不主张进行灌洗，以免灌洗液将误吸液体冲入远端气道而扩散和加重肺损伤。颗粒或团块状物体的误吸，推荐尽早采用纤维支气管镜进行气道清理或灌洗，以尽量清除异物，同时留取标本做pH值和微生物学检测等。
D. 对于误吸后出现的支气管痉挛或哮喘样反应，可以考虑使用β2受体激动剂（沙丁胺醇）来缓解支气管痉挛，改善通气功能。然而，关于是否常规使用糖皮质激素（如地塞米松）存在争议。早期研究表明，糖皮质激素对误吸性肺炎的治疗效果并不显著，且缺乏足够的证据支持其常规使用。因此，不推荐早期常规大剂量使用糖皮质激素。
E. PEEP可以帮助维持肺泡开放，防止肺不张，改善氧合，是处理误吸后低氧血症的重要措施之一。对于误吸后出现急性肺损伤或ARDS的患者，PEEP通气可以有效减少肺内分流，提高氧合指数。通常建议初始PEEP设置为5~10cmH2O，并根据患者的氧合情况和呼吸力学参数进行调整。
在上述选项中，A、B、C、E 是正确的处理措施。
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