医保报销监管策略逐渐覆盖至零售市场。
12月12日，河北省医保局发布公告称，自2025年1月1日起，医保定点医疗机构、定点零售药店未在省平台网采药品，医保费用明细不允许上传和结算。
《公告》指出，河北省医保局依托医保统一信息平台，开发了医保结算药品明细与省药品集中采购平台药品采购记录比对校验机制（简称“校验机制”），并实现不网采医保基金不结算，保障基金安全。
值得注意的是，医院、药店应按照集采中选药、非中选药品、价格由低至高的原则从省级平台采购，从源头上遏制患者医疗费用不合理增长，积极引导患者优先使用质优价宜的药品，减轻患者负担。
健识局获悉，自公告发布之日起至2024年12月31日为过渡期，过渡期间各统筹区医保部门抓紧时间调试，过渡期结束后，2025年1月1日正式启用强制校验机制功能。
这意味着，无论是医疗机构，还是零售药店必须从省级平台采购药品，否则医保将无疑报销。业内普遍认为：这是医保部门首次对零售药店的进货流程予以政策监管，这将配合两票制等诸多监管，规范定点零售药店的采购方式，净化零售药店市场的生存环境。
曾有长期关注医保政策的专家向健识局表示：很多不法单体门店的药品销售价，比正规药企的出厂价还低。只有严厉打击这些犯法行为，合法正规的连锁药店才能生存。
显然，一场改变零售市场格局的监管风暴正在悄然形成。
- 明年1月1日起实施，没有省级平台采购记录，医保不报销
除了第一类精神药品、毒麻类药品、放射类药品、国家免疫规划疫苗、计生药品、院内制剂以及中药饮片等按原渠道采购外，所有药品纳入网采和校验范围。
根据《公告》显示，医疗机构和零售药店在上传参保者就医费用明细时，将触发该机构药品医保编码是否在省平台有采购记录的比对机制。有采购记录的，校验通过，费用明细可正常上传和结算。
倘若没有采购记录的，校验不通过，阻止该药品明细上传和结算。《公告》提示：对未在省平台采购的药品，医疗机构与零售药店应通过在省平台补采或补录备案采购信息方式解决。
值得注意的是，自2025年起，超过6个月未更新采购记录的药品，一般视同为该药品未在省平台采购，医疗机构要合理安排在省平台采购药品的数量和频次。
事实上，随着零售药店纳入门诊统筹管理之后，处方外流市场迅速扩大。根据国联证券的报告统计，2023年中国零售药品市场规模已突破5000亿元，未来几年增长势头迅猛。
而河北推出“网采药品医保结算”的政策出台，无疑将逐步规范处方外流市场。河北某药店老板认为，这一政策必定会推动零售药店与厂家之间的沟通，调整合作模式，积极完成挂网采购流程，保证门店新特药品的销量，扩大DTP模式覆盖范围。
《公告》明确：对省平台已挂网的药品以及同通用名其他企业挂网药品，医疗机构、零售药店必须在省平台线上采购。而对不采购平台已挂网价低药品而备案采购可替代或适应症相同高价药品的，医保部门一经查实，按相关规定处理。
业内普遍认为，医疗机构、零售药店统一从省级平台采购药品之后，加强正品溯源体系建设、加强供应链建设，有助于提高药品市场的透明度和信任度，促进市场的健康发展。
- 省级平台采购是趋势，多地试点试行，今后逐步向全国推进
此番河北新规，属于“集采三进”的配套政策。虽然涉及乡镇卫生院、社区医院和零售药店。但业内普遍认为，这对于零售药店业务流程的影响更大，需要改变整体的运营思路。
相比于医疗机构在省级平台集采，零售药店拥有自己独立的采购系统，直接从医药公司，甚至生产企业直接进药。而本次河北新规医保报销产品全部在省级平台采购，这无疑对于零售药店的进药渠道提出更高的要求。
随着医保“双通道”支付标准的建立，零售药店被纳入监管也是必然。业内普遍认为，医疗机构与零售药店在省级平台进行集采是监管趋势，今后将逐步向全国推进。
今年8月，上海市阳光药品采购网发布公告称，本市不再接受仅限药店药品申报挂网，原本市限药店药品应在限期内转申报挂网。经企业申请审核通过后，转为医疗机构、零售药店均可采购药品。
而在11月份举行的京津冀集采中，河北省医保局同样要求门诊保障药店必须参加。这已经对获得门统/双通道资质的药店，从集采的报量、采购、使用上纳入相同的管理。显然，以河北、上海为试点，今后定点医疗机构通过省级平台采购已是大势所趋。
当然，监管制度上的完善，是对于过去零售终端不规范销售的一种震慑。此番河北新规出台，这是在制度上形成的一种威慑，今后有望实现对医疗机构处方外流全流程、全时段，且可追溯、可查证的监管。如此一来，回流药等欺诈骗保的灰色利益链条便无处遁形，医药零售产业面临洗牌。
也有观点认为，从当下中国零售行业发展的形式看，零售药店不一定非要在竞争日趋激烈的医保市场中“厮杀”。当前，保健品、化妆品等“非药”业务增长迅猛，在提高医保药品的销售之外，进军大保健产业是零售药店又一发展方向。
撰稿丨小米
编辑丨江芸 贾亭
运营｜王苗嫦
插图｜视觉中国
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