作者：宠物医师网编委会
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原文链接：https://www.theveterinarynurse.com/content/clinical/care-bundles-to-reduce-surgical-site-infections-and-promote-positive-outcomes
一、摘要
所有手术患者都有发生手术部位感染（surgical site infections，SSIs）的风险，这可能导致严重的伤口愈合并发症。为了改善患者护理并促进良好的术后效果，兽医不仅需要了解手术部位感染的病理生理学和临床表现，还需要掌握如何在临床实践中减少手术部位感染的风险。
目前，有许多技术可以用来降低手术部位感染的风险，将这些技术可以组合成一个“护理组合方案（Care Bundle）”，这是兽医学中一个相对较新的概念。本文将探讨“护理组合方案”作为减少手术部位感染（SSIs）的一种工具。为此，文章将考虑手术部位感染对患者预后的影响，并提供如何减少其发生的指导，特别是通过探讨护理组合方案如何在这一过程中发挥作用。
各医院应关注这类新兴技术，并根据自身的手术病例特点，实施最适合的护理组合方案。本文将讨论手术部位感染，并通过管理技术分析护理组合方案在兽医实践中的适用性和应用效果。
关键词：感染、手术部位感染、伤口护理
二、手术部位感染（SSIs）
手术部位感染（SSIs）每年影响大量兽医患者，它是指发生在手术部位或其周围的感染，通常发生在手术后30天内，或者在植入物植入后1年内（Horan et al., 2008）。在人类医学中，SSIs根据国家卫生安全网络（2023）定义的标准进行分类（见表1），一般来说，相同的原则也适用于兽医学。了解SSIs的病因和病理生理学是执业兽医的重要基础。
表 1.手术部位感染 （SSI） 分类
SSIs 可能导致发病率、死亡率增加和患者预后不良（Low，2022）。患者可能会经历住院时间延长、治疗费用增加、需要额外且可能更复杂的伤口处理和翻修手术（Nelson，2011）。客户所经历的额外担忧，更不用说严重的经济负担，进而可能导致患者预后不良（Low，2022）。在兽医学中，SSIs 的发生与手术部位的污染程度密切相关（见表 2）。即使是干净的外科手术也会带来很大的感染风险，因此实践中应努力减少这些风险，从而改善患者的治疗结果。
表2. 手术部位感染率.
三、临床症状
虽然预防SSIs是理想的临床目标，但及时识别临床症状可以帮助早期干预，从而减少感染的影响。与手术部位感染相关的主要临床症状包括（Yon, 2019）：
· 手术切口处局部水肿
· 切口及切口周围皮肤的红肿
· 伤口渗出液
· 切口周围区域的疼痛
其他临床症状包括伤口边缘裂开、发热、血肿形成、缺血、功能丧失（四肢）和坏死（Jordan, 2022）。有关SSIs常见的临床症状，见图1。
图 1.影响犬肢体的手术部位感染。
四、减少手术部位感染（SSIs）的风险
尽管完全预防所有SSIs不可能现实，但有许多预防措施可以有效减少相关风险。干预措施可以应用于临床实践的多个环节，通常集中在术前准备、手术过程中以及术后护理这三个阶段。总结现有的研究，已知的SSIs主要风险因素包括年龄、美国麻醉医师协会（ASA）评分、伤口分类、麻醉时间、手术时间、植入物使用、抗生素预防、修毛时间、手术室人员数量、低血压、术后抗菌药物使用以及内分泌疾病的存在。（Stetter et al，2021），兽医需要了解这些风险因素，以便识别高风险患者，并考虑在这些领域采取措施来减少SSIs的发生。
术前措施
术前公认的干预措施包括手术人员的准备和患者（尤其是手术部位）。也可以考虑使用抗生素预防。手术人员应保持良好的卫生标准，如手部卫生和指甲长度（Yon, 2019；Low, 2022）。手术前的洗手应使用药用肥皂或酒精类洗手液，以减少手术部位污染的风险（Low, 2022）。手术部位的准备应谨慎。剃毛刀片或电剪刀片应当清洁并保持良好维护，以减少病原微生物传播到手术部位的风险（Bowers, 2012；Low, 2022）。
目前，在兽医学中，关于手术部位皮肤准备尚无统一的标准化方案，这也是兽医学界亟需改进的领域。然而，普遍的共识是，最终的皮肤准备应在无菌条件下进行，并且按手术要求进行正确定位。关于使用的消毒液，研究比较了氯己定和聚维酮碘的效果，发现它们的效果相当（Marchionatti et al., 2022）。至于洗刷技术，兽医学界对回拉式和同心圆式洗刷法存在一定的争论。目前，几乎没有证据表明某种洗刷方法比另一种方法更能有效减少SSIs的风险（Kerrigan, 2018）。未来需要更多研究来提供证据，支持其中一种方法相较于另一种方法更有效。我们在此部分描述运用了较长的篇幅，因为我们认为术前护理至关重要，通过实施这些术前措施，兽医能够有效降低手术部位感染的发生率，从而提高患者的术后恢复和总体护理质量。
术中措施
在手术过程中，关键的考虑因素包括手术人员的穿着、无菌布的使用、麻醉管理、Halsted’s手术原则的遵循、伤口闭合和敷料处理（Low, 2022）。一项近期研究调查SSIs的风险因素，发现手术时间是SSIs发生的最大风险因素（Stetter et al., 2021）。应注意考虑改进手术室管理和效率来降低这种风险。
术后措施
术后，应采取有效的患者和伤口管理措施。具体来说，定期监测生命体征、伤口部位和敷料是否有感染迹象（Yon，2019）。与大多数医学领域一样，在改善患者护理方面正在不断取得进展。以下实施相对新颖，虽尚未被广泛应用，但已被证明对减少SSIs并改善患者预后具有积极影响。
五、ASA评分
尽管ASA评分本身并不算新颖，但近年来大量文献研究讨论了它在SSIs中的相关性。在人类医学中，ASA评分>3通常与较高的SSIs发生风险相关（Khan et al., 2010；Papadopoulos et al., 2021；Yin and Sun, 2023），不过将这些研究结果应用于兽医学时需要谨慎。兽医学中的研究相对少。（Eugster et al，2004）进行的一项大规模研究，发现ASA评分的升高与SSIs风险增加显著相关。其他一些研究探讨了ASA评分与SSIs发生率之间的关系，结果未发现统计学上的显著关联（Turk et al., 2015；Espinel-Rupérez et al., 2019；Billas et al., 2022）。
尽管在统计上不显着，但这并不意味着这些结果在临床上没有价值。尽管兽医学中没有明确的证据表明ASA评分与SSIs发生之间存在强关联，但普遍认同的是，健康状况较差的患者更容易出现伤口愈合并发症（O’Dwyer, 2012）。因此，为所有手术患者实施ASA评分，有助于识别出那些伤口愈合和感染风险较高的患者，从而可以考虑采取额外措施来预防SSIs的发生。
六、手术安全检查表
手术安全检查表在兽医领域的讨论已经有一段时间。手术安全检查表由一系列检查和确认步骤组成，以确保患者身份和手术方案的正确性，并促进对伤口闭合和手术室出口的结构化安全检查（Cray et al., 2018）。它们最初的设计目的是为了降低“绝对不应发生的事件（Never Events）”的风险例如错误用药！未使用预防性抗生素！将手术器械（纱布等）遗留在手术部位！！！（Yon, 2019）。
使用手术安全检查表显著减少了SSIs和伤口并发症的发生（Bergström et al., 2016），尽管也有研究显示二者之间没有直接关联（Thieman Mankinet al.,2021），但我们仍建议使用手术安全检查表来避免“绝对不应发生的事件（Never Events）”。在人医领域中，手术安全检查表是手术流程中不可或缺且必须遵守的部分，已有大量证据支持其使用。然而，在兽医学中的相关证据较为稀缺。期望未来能够开展更多相关研究，不仅为了减少SSIs，还希望通过这些研究降低兽医手术患者的发病率和死亡率。
我们建议医院应当建立自己的“手术安全检查表”，来提高手术过程中的安全性，减少手术风险，并为患者的术后恢复提供更有力的保障。
七、主动监测
对于主要进行日间手术的诊所，实施主动监测协议可能有助于识别SSIs的发生率。据研究，92%-100%的SSIs是在患者出院后才被诊断出来的（Garcia Stickney and Thieman Mankin, 2018；Glenn et al., 2024），而很大一部分SSIs只有通过主动监测才能被发现（Garcia Stickney and Thieman Mankin, 2018）。主动监测依赖于预约或直接联系客户，例如通过电话、电子邮件或客户问卷，来询问患者的恢复状态。尽管这种方法可能非常耗时，并且可能给员工带来一定负担（Garcia Stickney and Thieman Mankin, 2018），但研究表明，主动监测比被动监测（通常是通过回顾性数据分析）在识别SSIs方面更为有效（Ruple-Czernaik et al., 2013；Turk et al., 2015）。
SSIs的发生率为2.83%，其中27.8%的SSIs是通过主动监测发现的（Garcia Stickney，Thieman Mankin et al., 2018）。最近，另一项研究比较了主动与被动监测方法，结果显示，309个手术案例中的SSIs发生率为8.2%，其中19.4%的SSIs是仅通过主动监测发现的（Glenn et al., 2024）。这些结果可能表明，主动监测是提高诊所质量管理的一个关键领域，及时发现未被诊断的SSIs可以改善患者的健康状况，并提高手术治疗的效果。
上述三种干预措施之所以被特别讨论，是因为它们是兽医护理中最为关键的参与领域。助理虽然不具备诊断疾病的权限，但可以根据已知的诊断为患者进行ASA评分。这些领域不仅能为助理提供更多的自主性，还为护理研究领域提供了新的研究方向。
八、“护理组合方案”：减少手术部位感染的新方法
“护理组合方案”是一组基于实验数据得到的干预措施，通常由三到五项种措施组成，当这些措施一起实施时，能够比单独执行任何一项干预措施更有效地改善患者预后（Lavallée et al., 2017）。护理组合方案可以在诊所内小范围实施，也可以作为全球健康倡议进行推广。
一个著名的例子是“败血症六步法（Sepsis Six）”，这是一项六步计划，在患者就诊后1小时内治疗危重型败血症。研究表明，这一措施将败血症相关死亡率从44%降低至20%，并预计每年能够拯救约15,000条生命（Daniels et al., 2011）。不仅是拯救生命，而且据推测，实施“Sepsis Six”后，NHS节省了数百万英镑，并将继续节省资金（UK Sepsis Trust, 2022）。兽医领域的一个例子是“RECOVER”计划，该计划为患者提供基本和高级生命支持技术。实施RECOVER指南能够改善犬类心肺复苏的预后（Kawase et al., 2018；Nas et al., 2020）。
通过护理组合方案组合，兽医临床人员可以在不同的治疗环节中系统性地提高患者的治疗效果，并促进动物医疗服务质量的提升。
九、护理组合的益处
如前所述，护理组合的主要益处是促进良好的患者预后，可以通过以下方式实现（Waxman, 2022）：
· 促进并保持患者护理方法的一致性，即通过指南鼓励标准化；
· 设定患者护理标准；
· 依据实践指南和临床基准，不断优化；
· 提高临床效果；
· 减少患者的发病率和死亡率。
创建护理组合以减少SSIs：证据是什么？
在人医领域，护理组合被广泛接受为减少SSIs的有效方法（Wolfhagen et al., 2022）。尽管人类医学领域的成功措施不能简单地假设适用于兽医学，但护理组合本身可以根据兽医实践的具体情况进行调整，采用基于证据的程序和技术，并选择与之相关的内容。这是一个向人医学习的理想机会，并着手实施护理组合。为此，各个动物医院须确定哪些程序和技术最适用于其医院类型和手术病例量。
十、如何选择护理组合？
用于减少SSIs的护理组合在某一个动物医院中有效，并不意味着适用于另一家医院。例如，一家普通动物医院与一家专科转诊中心的需求存在差异。在普通医院中，常规手术较为常见，且很少有手术患者需要夜间看护或长期住院，而较大的转诊医院可能会进行更为复杂的手术，手术时间较长，住院时间也较长。两者存在不同的SSIs风险因素，因此，任何护理组合都需要根据诊所的实际需求进行设计。
在进行常规手术或不太复杂的手术的医院中，需要将护理组合程序集中于术前和术中的护理，并加强对客户如何在家管理手术伤口的教育，同时进行主动监测。
在进行复杂手术并且患者需要住院的较大医院中，可能更需要强调术后护理，特别是在医院环境中的护理。根据诊所是否有多个科室，护理组合可以由不同的科室来制定。例如，麻醉团队可以创建一个专注于ASA评分和手术安全核对清单的术前和术中护理组合；手术团队则可以专注于皮肤准备技术和手术室管理；病房团队可以考虑术后伤口管理和营养支持。
通过根据诊所的实际需求调整护理组合，兽医团队能够更有效地减少SSIs的发生，并提高患者的整体治疗效果。
十一、如何在实践中应用
与任何新举措的引入一样，实施护理组合时必须慎重，以确保员工的遵循和参与。使用护理组合的人员必须理解每个具体程序，并清楚护理组合的益处。改变医院的习惯是困难的，众所周知，动物医院和护理团队往往面临人员短缺和时间紧张的问题。然而，像护理组合这样的策略可以提高临床效果。正如前文所述，减少SSIs的发生可以改善患者预后，减轻临床护理人员的部分负担。但一旦发生SSIs会影响团队的士气，增加员工工作量，并影响诊所的声誉、盈利能力和收入（Low, 2022）。我们认为比起治疗SSIs，减少SSIs的发生对动物医院更为重要。
进行临床审核是在临床中实施新技术并监测其结果的过程，能改善患者的治疗效果（图 2）。在引入任何新技术时，例如减少SSIs发生率的单独方案，或引入护理组合等方案时，应使用临床审核。RCVS 知识网站（Home - RCVS Knowledge）提供了许多优秀且有用的资源来协助进行审核。
图2. 临床审核周期
十二、结论
减少手术部位感染（SSIs）风险是任何进行手术的诊所必须关注的重点领域。当前已有许多广泛接受的技术和协议被普遍应用于不同类型的诊所。如常规的ASA评分、创建和使用手术安全检查表，以及进行出院后患者的主动监测。将这些措施结合起来，护理组合能够为改善患者护理提供一个结构化、全团队参与的方法，如果成功实施，可以减少SSIs的发生并改善患者预后。
我们鼓励兽医同行考虑实施护理组合，以减少手术部位感染（SSIs）的发生，并通过临床研究进一步评估其效果。如果您有相关的护理组合方案或经验分享，欢迎随时后台留言与我们交流。
十三、思考与延伸
从局部优化到系统性改进：护理组合的全面价值
传统的SSIs预防多集中在单点优化（如加强术前准备或术后监测），而护理组合方案则提供了一个整体化、结构化的思路。它不仅促进了临床护理的一致性，还为团队合作和跨部门协调提供了框架。对于动物医院，特别是大型专科医院而言，这是从“经验导向”向“数据驱动”转型的重要一步。
主动监测：仅是管理工具，还是文化变革？
主动监测虽然需要额外的人力和时间成本，但其背后折射出医疗服务质量的提升趋势。通过主动联系客户，不仅能提高SSIs的发现率，还能增强客户对诊所的信任感和粘性。这种“主动关怀”也许会成为未来兽医护理的新标准。
跨领域学习的潜力
护理组合在兽医临床中的成功应用启发了从人医学中学习和调整的可能性。例如，借鉴“败血症六步法”或“手术安全核对清单”这类方案，兽医可以针对具体需求设计类似的组合工具，提升诊所的专业性与患者预后。
推广护理组合的关键：共识与实践
成功实施护理组合不仅依赖于设计的科学性，更取决于团队的理解与执行能力。诊所需要通过培训、定期临床审核和数据反馈，确保护理组合在具体场景中的可操作性和持续改进。
未来方向：数字化与个性化结合
在护理组合实施中，数字化技术（如电子病历系统的自动化提醒）可以进一步优化流程。同时，根据患者个体差异（如年龄、病史）进行个性化的护理组合设计，将成为提升效果的下一个方向。
十四、参考文献
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