2024年8月30日，欧洲心脏病学会（ESC）结合之前发布的2项指南[1,2]，对慢性冠脉综合征（CCS）的管理指南进行了更新[3]。近期，《欧洲心脏杂志》（EHJ）总结了该指南的10大要点，想要快速了解该指南内容的小伙伴，可以先看看这篇文章。
原文链接：https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehae778/7921195
下图总结了2024年慢性冠脉综合征管理指南中的10大要点：
注：CCS：慢性冠脉综合征；CAD：冠状动脉疾病；CACS：冠状动脉钙化评分；RF-CL：风险因素加权临床可能性；SPECT：单光子发射计算机断层成像术；PET：正电子发射计算机断层显像；CMR：心血管磁共振成像；FFR：血流储备分数；IFR：瞬时无波比率；GDMT：指南指导的药物治疗；ANOCA：非阻塞性冠状动脉心绞痛；INOCA ：缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病；PCI：经皮冠脉介入治疗；CABG：冠脉旁路移植术
I.慢性冠脉综合征（CCS）的病理生理学：将CCS视为由心外膜冠脉和较小冠脉的结构和功能改变引起，随时间的推移持续影响患者。
II.病史采集：用清晰的描述性术语记录症状。避免使用“典型”和“非典型”字眼。将呼吸困难、下颌痛和衰弱纳入心绞痛等同症状。
III.评估阻塞性心外膜冠脉疾病（CAD）的可能性：评估心血管风险因素、体征、12导联心电图、经胸超声心动图和血液数据。应用风险因素加权临床可能性（RF-CL）评分，在出现异常结果时上调评分。考虑对RF-CL评分较低的患者进行Agatston冠状动脉钙化评分（CACS），如果CACS为0或在特定情况下介于1-9之间，则将其重新归类为极低可能性。
IV.疑似CCS：及时治疗风险因素；必要时开始抗心绞痛/抗缺血治疗；鼓励健康的生活方式。
V. 根据阻塞性CAD的可能性选择诊断性检查，如下所示：
i.可能性极低（≤5%）：考虑推迟进一步检测。治疗风险因素和症状。
ii.低至中等可能性（5%-50%）：冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）。
iii.中至高度可能性（15％-85％）：功能性心脏影像学检查，以评估诱发性缺血及严重程度。
iv.极高可能性（>85％）：侵入性冠脉造影（ICA）。
VI. 根据以下因素优化诊断和治疗：
i.CCTA：对于无/非阻塞性CAD，考虑非阻塞性冠状动脉心绞痛（ANOCA）/缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）。对于中等（40%–90%）狭窄，在ICA之前进行功能性心脏成像。对于高风险CADa，应转至进行ICA，从而可能早期行血运重建。
ii.功能性心脏影像学检查：没有缺血，考虑可能为ANOCA。如明显缺血b且冠状动脉解剖结构不明，则进行CCTA或ICA。
iii.ICA：从功能上评估中度心外膜狭窄的严重程度。对于无/非阻塞性CAD，应首选冠脉功能检测，以检测血管痉挛和微血管功能障碍。对于高风险CADa，考虑早期血运重建。
a高风险CAD：左主干狭窄≥50%；严重狭窄的三支血管病变（直径狭窄≥70%）；严重狭窄的单支或双支血管病变，包括左前降支动脉近端。
b明显缺血：累及≥10%的左心室心肌；16个缺血节段中≥3个。
VII.预防性药物：对患有严重CAD、既往急性冠脉综合征或既往冠脉血运重建的患者，处方预防性抗血栓和降脂药物，考虑使用秋水仙碱。将低密度脂蛋白胆固醇目标设定为<55 mg/dL。根据合并症、药物相互作用和患者偏好选择药物。
VIII.血运重建：对高风险阻塞性CAD、明显缺血和/或尽管接受了指南指导的药物治疗后仍持续存在CAD相关心绞痛的患者，建议进行血运重建（经皮或手术）。对于手术风险不高但患有糖尿病、解剖复杂性高的CAD、或左心室射血分数降低的患者，优先选择手术而非经皮。根据患者的情况和偏好定制方案。
IX.长期随访：随访患者的长期依从性、治疗效果、副作用和病情进展。
X.重新评估诊断/调整治疗：在出现新症状/持续性症状、心衰或其他疾病进展的迹象时，应（重新）评估冠脉和心脏的解剖/功能。
参考文献：
1.Eur Heart J 2019;40:87–165.
2.Eur Heart J 2020;41:407–77.
3.Eur Heart J 2024;45:3415–537.