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三个病例带你了解临床现象
作者：张泰胜
糖尿病是我国目前普遍存在的代谢性疾病，在长期的血糖控制过程中，很多因素会对血糖的稳定性产生影响。其中最为经典的就是以下这三种现象。
病例一
个人信息：女性，42岁，无业人员；
主诉：口干、多饮半年，加重2天。
患者于半年前被确诊为2型糖尿病，未接受规范化治疗。此次因病情加重入院接受治疗。入院后，采用门冬胰岛素联合甘精胰岛素控制血糖水平。在血糖监测过程中，笔者观察到患者晚餐前出现一种自发性的血糖升高现象，其血糖值显著高于午餐后（图1）。此现象被学术界称为“黄昏现象”[1]。
图1 持续动态血糖监测（CGM）监测结果
▌发生的主要机制[2-4]：
在人体内分泌系统中，升糖激素的分泌模式呈现出特定的昼夜节律性。具体而言，该激素水平从午夜零点开始逐渐上升，至凌晨4时至6时达到峰值，随后呈现下降趋势。值得注意的是，下午17时至19时，升糖激素分泌再次出现一个高峰。
对于健康个体而言，基础胰岛素的分泌会随着升糖激素水平的升高而增加，以维持血糖浓度在正常生理范围内。
若糖尿病患者自身分泌的基础胰岛素或降糖药物剂量不足，均可能导致餐前血糖升高。此外，黄昏现象并非固定的时间点，少部分患者可能在睡前血糖升高，亦可视为黄昏现象的一种表现形式。
▌应对措施：
通过相关降糖药物拮抗激素升高所带来的血糖变化负面影响，可选择[4,5]：
1）午餐前改用超短效胰岛素类似物。
2）在糖尿病治疗方案中，磺脲类降糖药物宜在早餐及晚餐前使用，而中效胰岛素则建议在早餐前进行单次注射。此外，餐时胰岛素促泌剂可在午餐前使用。
3）优选的策略为采用胰岛素皮下泵持续输注法，并结合CGM系统，适时调整泵在特定时段的剂量，以有效应对黄昏现象。
▌生活方式管理可建议[4]：
1）建议将午餐分为两个阶段摄入，以防止一次性摄入导致的血糖急剧升高。
2）建议在午餐后2小时进行30至60分钟的运动。通常，以每分钟100步的速度行走，构成一个运动单元，该运动单元能够消耗约80至100千卡的热量，从而有效降低血糖。
病例二
个人信息：男性，53岁，农民；
主诉：口干、多饮、多尿3年余。
患者3年多前出现口干、多饮、多尿不适症状，当时未予重视及干预，症状未见明显改善，现为求进一步治疗来我院就诊。入院后测得静脉血浆空腹血糖为：13.22mmol/L。明确诊断为糖尿病。
CGM监测结果提示清晨空腹血糖水平显著高于早餐后血糖值，且自凌晨2:30起，血糖呈现逐渐上升趋势（图2）。此现象被称为“黎明现象”。
图2 患者CGM凌晨及空腹结果曲线
39年前，研究者首次提出“黎明现象”这一术语，用以阐释1型糖尿病患者夜间血糖水平达到最低点后至清晨期间血糖浓度的上升现象。此后，在2型糖尿病患者、糖尿病前期以及葡萄糖耐量正常的人群中，亦观察到了类似的血糖变化趋势[6]。有研究显示[7]，黎明现象影响近半数糖尿病患者。
既往研究表明[8]，非糖尿病个体的血糖和胰岛素水平夜间相对稳定，黎明前胰岛素水平略有上升，有助于抑制肝脏糖生成，预防高血糖。非糖尿病患者黎明现象不明显，因为他们能分泌足够的胰岛素维持血糖正常。然而，2型糖尿病患者由于胰岛素分泌不足，当降糖药物剂量不足时，清晨时易受升糖激素的影响，引发高血糖[9]。黎明现象的发现依赖于CGM[10]。
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病例三
个人信息：女性，51岁，农民；
主诉：口干、多饮及多尿2年，加重2天。
患者2年前无明显诱因出现口干、多饮及多尿，期间就诊于我院，明确诊断为2型糖尿病，予以口服制剂+胰岛素长期治疗，自诉血糖控制可。2天前自诉上述症状加重，测空腹血糖偏高（11.3mmol/L），现为进一步调整降糖方案就诊。
入住我科CGM监测结果提示患者夜间血糖水平呈现持续下降趋势。在大约凌晨4时，血糖值已降至低血糖阈值以下，随后血糖水平持续下降，并在之后出现反弹性升高，导致空腹血糖值上升，甚至超越了餐后血糖水平（图3）。这种现象被称为“索莫吉效应”。
图3 患者凌晨至早晨CGM变化曲线
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参考文献：
[1] 杜斯娜,史敏佳,孙展展,等.糖尿病“黄昏现象”临床诊断的研究[C]//浙江省医学会内分泌学分会.2018年浙江省内分泌学学术年会论文汇编.浙江省温州医科大学附属慈溪医院内分泌科;浙江省宁波市医疗中心李惠利东部医院内分泌科;,2018:2.
[2] 李长玉.奇怪的糖尿病“黄昏现象”[J].保健医苑,2016,(12):18-19.
[3] 刘军.糖尿病,有“黎明”也有“黄昏”[J].家庭医药,2015,(02):20.
[4] 秦筠,王守俊.糖尿病患者警惕“黄昏现象”[J].糖尿病新世界,2011,(04):21.
[5] 李莲花.胰岛素连续皮下输注纠正2型糖尿病黄昏现象疗效分析[J].实用医技杂志,2008,(11):1424.
[6] Wang, J. S., Lee, I. T., Lee, W. J., Lin, S. D., Su, S. L., Tu, S. T., Lin, S. Y., & Sheu, W. H. (2021). The dawn phenomenon in type 2 diabetes: its association with glucose excursions and changes after oral glucose-lowering drugs. Therapeutic advances in chronic disease, 12, 20406223211033674.
[7] Peng, F., Li, X., Xiao, F., Zhao, R., & Sun, Z. (2022). Circadian clock, diurnal glucose metabolic rhythm, and dawn phenomenon. Trends in neurosciences, 45(6), 471–482.
[8] O'Neal, T. B., & Luther, E. E. (2023). Dawn Phenomenon. In StatPearls. StatPearls Publishing.
[9] 郑晓敏,李彬,刘翠平,等.老年2型糖尿病患者黎明现象的分析和对策[J].首都医科大学学报,2023,44(03):400-406.
[10] Jospe, M. R., Marano, K. M., Bedoya, A. R., Behrens, N. L., Cigan, L., Villegas, V., Magee, M. F., Marrero, D. G., Richardson, K. M., Liao, Y., & Schembre, S. M. (2023). Exploring the Impact of Dawn Phenomenon on Glucose-Guided Eating Thresholds in Individuals With Type 2 Diabetes Using Continuous Glucose Monitoring: Observational Study. JMIR formative research, 7, e46034.
[11] Rybicka, M., Krysiak, R., & Okopień, B. (2011). The dawn phenomenon and the Somogyi effect - two phenomena of morning hyperglycaemia. Endokrynologia Polska, 62(3), 276–284.
[12] 王莉.基于黎明现象与延伸黎明现象寻找合适的胰岛素治疗方案[J].药品评价,2018,15(13):13-17.
[13] Reyhanoglu, G., & Rehman, A. (2023). Somogyi Phenomenon. In StatPearls. StatPearls Publishing.
[14] 郭少敏,陈宁,穆沛红.回顾式动态血糖监测在糖尿病患者黎明现象和苏木杰现象诊断和治疗中的意义[J].临床医学研究与实践,2020,5(10):96-99.
责任编辑：小林
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