前言
该指南将有效推动脑卒中重症康复在我国各级医疗机构中的推广和普及，为各级医疗机构开展脑卒中重症康复提供指导，具有良好的临床适用性和有效性。神经调控治疗（经颅直流电刺激、重复经颅磁刺激等）在脑卒中后运动功能康复、呼吸功能康复、吞咽功能康复、意识障碍康复、肌肉骨关节康复等方面均可应用。
脑卒中（Stroke）已成为我国成人居民致死、致残的首要原因。诸多研究及指南建议对于脑卒中重症患者在生命体征平稳的状态下应尽早开展早期康复治疗。2024年12月，基于循证医学原则，北京清华长庚医院康复科潘钰主任等多位专家共同制定《脑卒中重症康复指南》，为临床医生提供全面和规范化的实践指导。
图1 指南相关信息
指南从范围、定义、术语、原则、实施通则、康复内容、康复实施条件、康复质量控制等方面对脑卒中重症康复的实施流程进行规范化梳理，形成了科学、规范、统一的操作指南。
一
原则
1.1 尽早康复原则：患者生命体征平稳后尽早实施康复计划。
1.2 个性化康复原则：以患者为中心，基于评定结果和临床风险控制制定个体化方案。
1.3 安全可控原则：严格核对介入标准，全程监管风险，病情变化时暂停康复。
1.4 综合干预原则：多学科团队协作开展综合性康复治疗。
二
康复实施通则
2.1 患者定期接受专业指导，保证合理康复时间、模式和强度。
2.2 依据年龄、合并症、功能障碍和程度制定个性化目标并合理实施康复。
2.3 关注整体健康状况，考虑环境和个人因素影响。
2.4 根据功能障碍特点和早期患者风险因素制定康复干预时间、频率、模式、强度、总量及进阶。
2.5 康复团队由多专业人员组成。
三
康复实施流程
康复实施流程包括：建立个人信息档案、签署《康复知情同意书》、康复介入评估、康复评定、制定康复目标和计划、实施/调整康复方案、康复疗效评定、转介、随访等环节。（具体流程见图2）
图2 脑卒中重症康复实施流程图
四
康复内容
4.1 康复介入时机：血流动力学及呼吸功能稳定24-48小时后，符合指南列出的适应症可开展。
4.2 康复评定
4.2.1 评定目的：为康复治疗提供依据。
4.2.2 评定人员：主诊医师组织，具备专业资质。
4.2.3 评定项目：涵盖病史、体格检查、实验室、影像学、意识状态、认知、运动、吞咽、ADL、精神、呼吸、二便、疼痛、躁动和镇静、配合程度、谵妄、营养、深静脉血栓筛查等多方面。
4.3 制定康复计划
4.3.1 总则：考虑患者年龄、受教育程度、临床合并症、功能障碍状况、家庭支持状况、疾病前就业（或就学）状况多种因素制定个性化计划，主诊和重症医师协同管理。
4.3.2 制定康复目标：设定完整适宜的康复目标及时间表，阶段性目标和相应干预项目计划时间表。
4.3.3 康复干预内容：
4.3.3.1 运动功能康复
a)对于早期不能主动配合的患者，推荐的运动功能康复方案包括：良肢位的摆放、床上被动体位转移、主/被动关节活动度训练、床上被动坐位训练、不同角度体位适应性训练、电动起立床站立训练、物理因子治疗（神经肌肉电刺激、功能性电刺激、生物反馈治疗等）、神经调控治疗（经颅直流电刺激、重复经颅磁刺激、脊神经电刺激等）等；
b)对于早期能主动配合的患者，推荐的运动功能康复方案包括：良肢位的摆放、主/被动关节活动度训练、肌力训练、主动翻身训练、床边坐位训练、床椅转移训练、站立训练、ADL 训练、运动控制训练、平衡功能训练、床上踏车训练、床旁步行训练、物理因子治疗（神经肌肉电刺激、功能性电刺激、生物反馈治疗等）、神经调控治疗（经颅直流电刺激、重复经颅磁刺激、脊神经电刺激等）等。
4.3.3.2 循环功能康复
a)当患者不能配合时（S5Q=0）：定时翻身、良肢位摆放、被动关节活动、神经肌肉电刺激等；
b)当患者少量配合时（S5Q＜3）：定时翻身、良肢位的摆放、支具运用、Fowler体位（即抬高床头30～50°）、被动关节活动、床边被动单车训练、神经肌肉电刺激、气压治疗（排除深部静脉栓塞）等；
c)当患者中度配合时（S5Q=3）：定时翻身；良肢位置放；支具运用；床上直立坐位20min/次，3次/天；被动床椅转移；被动/主动关节活动及肢体训练 3 次/天；被动/主动床边下肢单车训练；神经肌肉电刺激等；
d)当患者完全配合时（S5Q=5）：床椅转移训练、床边坐位训练、被动/主动关节活动训练、上下肢主动及抗阻训练、主动床边或坐位上下肢踏车训练、辅助站立/步行训练、日常生活活动训练、神经肌肉电刺激等。
4.3.3.3 呼吸功能康复
a)胸廓放松训练：主动/被动胸廓放松训练、胸廓扩体位引流、高频胸壁振荡等手段有效地清除气道分；
b)气道廓清技术：使用呼气正压仪、主动循环呼吸、泌物，改善呼吸功能；
c)呼吸训练：有一定认知功能且情绪稳定的患者可进行各种呼吸运动训练，包括腹式呼吸训练、抗阻呼吸训练、深呼吸训练、呼吸肌训练等；
d)咳嗽训练：声带闭合训练、手法辅助咳痰训练、用力呼气训练等；
e)运动训练：对于病情稳定的患者应尽早地开展运动训练（主/被动运动），包括肌力训练、床上踏车训练、平衡训练、床旁步行训练等；
f)日常生活能力训练：床上和床椅转移训练、坐起训练、站立训练、坐立位保持训练；
g)物理因子治疗：呼吸肌低中频电刺激、超声波、磁刺激等；
h)脱机训练：对于有创机械通气患者，在病情稳定的情况下建议进行早期脱机训练，建议采用自主呼吸实验（SBT）评估患者自主呼吸能力，常用SBT方法分为：T-管法、持续气道正压（CPAP）法、低水平压力支持通气（PSV）法（压力支持水平5-8cmH2O或采用导管补偿通气），对于机械通气超过24小时的患者，初始SBT建议采用PSV法。SBT时间建议为30～120分钟，具体时间应根据患者情况决定，在SBT过程应密切监测患者生命体征及呼吸形式的变化。
4.3.3.4 吞咽功能康复
a)对于意识清醒可配合或部分配合时：吞咽肌电刺激训练（低频/中频电刺激）、口咽部感觉刺激训练（口咽部感觉综合刺激、冰刺激、嗅觉刺激、气脉冲刺激）、重复经颅电刺激、经颅直流电刺激等；
b)当患者意识清醒能部分配合时：口颜面肌肉运动训练（舌肌主/被动/抗阻训练、唇肌闭合力量训练、颊肌力量训练、软腭抬升训练）、咽部肌肉运动训练（喉抬升训练、门德尔松训练、shaker训练、声带闭合训练）、呼吸和咳痰训练（腹式呼吸训练、咳嗽训练）、球囊扩张术和间歇性经口置管管饲法（针对环咽肌功能障碍患者，宜采用主动导管球囊扩张技术，针对不能经口进食患者宜采用间歇性经口置管管饲法）等；
c)当患者意识清醒能够配合时：在上诉治疗的基础上宜根据进食能力开展摄食训练；
d)通气说话瓣膜：对于有创机械通气患者，在上述治疗的基础上，宜使用通气说话瓣膜促进吞咽及生理气道功能恢复，减少肺炎发生。
4.3.3.5 意识障碍康复
a)建议针对意识障患者的原因分别予降颅压、补液、抗感染等常规对症治疗，以维持患者生命体征和内环境稳定，同时防治联合性损伤和并发症；
b)药物治疗：建议根据患者具体情况进行合理的药物治疗以改善意识障碍，主要包括：促醒药物、神经营养药物、改善脑循环药物；
c)促醒治疗：建议根据患者的具体情况进行促醒治疗，主要包括：听觉刺激、视觉刺激、嗅觉刺激、触觉刺激、味觉和口腔觉刺激、运动刺激、高压氧治疗等；
d)神经调控治疗：建议根据患者的具体情况选择合理的非侵入性神经调控技术改善患者意识障碍，主要包括：周围神经电刺激、迷走神经电刺激、重复经颅磁刺激、经颅直流电刺激；针对意识障碍较严重的患者，在执业医师（神经病学方向）指导下，可采用侵入性神经调控技术（深脑刺激、脊髓电刺激、皮质电刺激等）。
4.3.3.6 膀胱功能康复
a)留置尿管：对于卒中重症膀胱功能障碍者推荐早期留置尿管，预防膀胱过度储尿，保持引流通路的密闭性，避免细菌逆行感染；
b)间歇性导尿术：推荐采用间歇导尿协助膀胱排空，导尿频率为4次-6次/天，单次导尿容量小于400ml；
c)行为训练：推荐采用行为技巧习惯训练演示排尿、排尿意识训练、反射性排尿训练、代偿性排尿训练、肛门牵张和盆底肌训练；
d)盆底生物反馈：配合盆底肌训练，推荐使用肌电生物反馈指导训练盆底肌。
4.3.3.7 直肠功能康复
a)直肠干预：推荐使用栓剂和灌肠剂用于促进肠排空；
b)生物反馈：推荐使用膈肌训练、模拟排便训练、压力引导式盆底训练等；
c)神经电刺激等推荐使用骶神经电刺激和直肠电刺激等。
4.3.3.8 肌肉骨关节康复
a)肌痉挛：针对肌痉挛的预防和治疗，推荐采用的康复干预手段包括：瘫痪肢体良肢位的摆放、牵伸训练、关节被动活动训练、站立训练、经皮神经肌肉电刺激、经颅磁刺激、经颅直流电刺激、体外冲击波等；
b)肌腱挛缩和关节僵直：推荐的康复干预手段包括：定期的关节主/动活动训练、蜡疗、磁热疗法、超声波、低频电疗等；
c)ICU获得性衰弱：针对重症获得性衰弱（Intensive Care Unit Acquired Weakness， ICU-AW），推荐的康复干预手段包括：呼吸功能康复、肌力及关节活动度训练、ADL训练、床边主/被动踏车训练、神经肌肉电刺激等。
4.3.3.9 皮肤管理
脑卒中重症患者宜加强皮肤管理，针对压力性皮肤损伤宜考虑：通风保持干燥、覆盖脂质性保护膜隔离皮肤、皮肤清洁、使用纸尿裤，健康教育。
4.3.3.10 疼痛、躁动管理
脑卒中重症患者疼痛躁动的管理宜遵循临床药物治疗为主，康复治疗为辅的原则，推荐的康复干预手段包括：运动疗法、经皮神经肌肉电刺激、重复经颅磁刺激、音乐疗法等。
4.3.3.11 深静脉血栓管理
脑卒中重症患者深静脉血栓管理宜遵循预防为主的原则，鼓励早期下床并开展康复训练。对于深静脉血栓的预防宜采用：下肢主/被动运动训练、弹力加压袜、间歇加压袜、间歇气动压力治疗等；对于深静脉血栓高风险患者，可考虑给予预防剂量的肝素或低分子肝素(使用7-10天后进行血小板计数检查)；对于已存在深静脉血栓的患者,建议进行药物抗凝治疗(需进行凝血功能监测)、局部溶栓、下肢运动训练(待斑块稳定后进行)等；对于已存在深静脉血栓同时有抗凝禁忌的患者可考虑放置临时或永久下肢静脉滤器。
4.3.3.12 肩关节半脱位的管理
脑卒中重症患者肩关节半脱位的管理宜遵循预防为主的原则，避免用力牵拉患者肩部，可采取局部经皮电刺激、持续性肩关节活动训练、保护肩关节等措施预防和治疗肩关节半脱位；对于严重无力、有发展为肩关节半脱位危险的脑卒中重症患者，宜使用电刺激联合传统运动疗法预防肩关节半脱位的发生；对于已经发生肩关节半脱位的患者宜使用牢固的支撑装置防治恶化，持续肩关节位置保持训练可以改善肩关节半脱位。
4.3.3.13 营养支持管理
脑卒中重症患者宜遵循以下原则：a)能量需求喂养；b)优先供给肠内营养；c)宜早期给予；d)肌萎缩宜供给标准能量营养；e)监测和补充电解质、维生素及微量元素。
4.3.3.14 康复干预频次
对于病情稳定的脑卒中重症患者，宜给予每天不少于45分钟的相关康复训练，每周5天，并根据脑卒中重症患者的实际状况，及时调整康复时间和频次。
4.3.3.15 康复教育
主诊医师宜统筹协调与患者及家属的沟通工作，并对患者和家属开展康复教育，以提高康复治疗的依从性，改变患者行为，缓解患者和家属的负面情绪。脑卒中重症康复教育宜遵循下列内容：a)危险因素的识别和改善；b)监测设备、氧气和其他呼吸设备使用的警示指标认识；c)体位管理；d)医疗废弃物处置和手卫生管理；e)人工气道的保护；f)药物使用计划执行；g)进食计划；h)排痰；i)营养。
五
康复实施条件
5.1 基本条件：具备相应管理及专业人员，二级及以上综合或专科医院。
5.2 环境和设施条件
5.2.1 治疗分区符合标准，符合GB 15982中Ⅱ类环境标准要求。
5.2.2 配备康复设备（如卧位康复脚踏车、卧位康复手摇车、电动起立床、低频神经肌肉电刺激仪、有条件的机构可配备院内软件管理系统、遥测心电监护、经颅直流电刺激仪、经颅磁刺激仪、上下肢康复机器人、心理认知康复训练系统等，康复设备宜符合GB 24436的要求）、监护设备（如呼吸机、吸痰机、心电监护仪、血氧监护仪、脉搏氧饱和度计、中心静脉压监测仪、动脉血气分析仪、体温计、床旁血糖仪、尿量计等）、急救设备（如心脏除颤仪、常规急救药品的急救车、供氧设备、心电图机等）。
5.2.3 人员条件
a)康复管理人员协调统筹；
b)康复治疗团队包括多专业人员；
c)团队成员具备专业学历、执业资质和相关专业培训经历；
d)制定专业员培训计划并实施，完善从业人员的专业知识和技能，保证其具备相应的专业知识和技能。
六
康复质量控制
6.1 康复质量控制体系：机构建立，确保康复效果和质量。
6.2 康复质量评估体系：对机构硬件、教学、人员水平评估。
6.3 服务反馈机制：收集意见，参考多项指标评估康复质量。
6.4 应急预案：应对康复治疗中的突发事件、并发症和不良事件。
参考文献：
[1] 潘钰,谢欲晓,张皓,等.脑卒中重症康复指南[J].康复学报,2025.
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