案例详情
主诉患者于2022年6月7日来院就诊，自述受孕后服用多种维生素、铁剂和钙剂，今日夜间仍有间断腿抽筋症状，咨询药物是否需要调整。
既往史否认高血压、甲状腺疾病、糖尿病等病史。否认药物、食物过敏史。否认手术、外伤、输血史。
婚育史30岁结婚，配偶体健。
体格检查体温（T）：36.8℃，脉搏（P）：78次/min，呼吸（R）：20次/min，血压（BP）：124/72mmHg，心律齐，未闻杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。身高163cm，体重78kg，妊娠期体重增长9kg。
实验室及辅助检查血常规：红细胞2.9×1012/L，血红蛋白105g/L，白细胞8.1×109/L，血小板185×109/L，其余无明显异常。肝肾功能、凝血功能：无明显异常。空腹血糖：5.2mmol/L。产科检查腹部膨隆，子宫放松好，无宫缩，阴道检查未见活动性出血，宫口未开，未容受，胎心率（fetal heart rate，FHR）142次/min。
用药分析
（1）了解患者信息：追问病史，患者末次月经为2022年2月1日，月经规律，月经周期约为28日，每次持续5~7日，备孕期未服用叶酸等营养补充剂，受孕后服用复合维生素片，偶尔会漏服，同时自行服用二十二碳六烯酸（docosahexoenoic acid，DHA）补充剂；4周前常规产检，血常规提示血红蛋白97g/L，血清铁蛋白26μg/L，予口服琥珀酸亚铁缓释片0.2g/次，每日1次，2周前有抽筋症状开始补充钙剂。患者具体服用药物信息见下表。
（2）妊娠期营养补充概述：孕妇对大多数微量营养素的需求增加。对不同营养素的需求因孕妇年龄而异，如钙、镁、磷、钾、锌、维生素A、维生素C和维生素K。妊娠期使用多种微量营养素补充剂似乎可轻度降低低出生体重儿发生率和小于胎龄儿发生率，还可能降低早产率。不同的补充剂，成分可能有差异。妊娠期应补充铁、钙、叶酸、维生素D和碘，此外补充剂还应含有足量的维生素A、维生素E、维生素C、B族维生素和锌。
1）铁剂：微量元素铁对胎儿、胎盘发育以及母体红细胞量增加都是必不可少的。妊娠期铁元素需求量增加，对铁的生理需求量比月经期高3倍，尤其是到妊娠中晚期需要摄入元素铁30mg/d。妊娠期常见的贫血为缺铁性贫血，一般通过血红蛋白以及血清铁蛋白的筛查进行评估。妊娠期缺铁性贫血需要补充铁剂，轻度贫血可选择口服铁剂，诊断明确的孕妇可补充元素铁100~200mg/d，可与维生素C共同服用增加吸收率。
2）钙剂：随着妊娠期的进展，母体及胎儿对钙的需求逐渐增加，在妊娠期(主要是妊娠晚期)，胎儿骨骼发育需要大约30g钙，母体每日所需摄入的钙剂约为800~1000mg。因此，除加强每日膳食摄入的钙外，还需额外进行钙的补充。钙补充剂大概分为无机钙及有机钙。无机钙，如碳酸钙、磷酸钙含钙量高，但对胃肠道刺激大；有机钙，如葡萄糖酸钙、乳酸钙等对胃肠道刺激小，但含钙量低，可根据自身情况进行选择。如一般孕妇选择补充碳酸钙。
3）DHA：多不饱和脂肪酸（polyunsaturated fatty acid，PUFA）分为两大类，即ω-3(又称n-3)和ω-6(又称n-6)脂肪酸。膳食中主要的3种ω-3脂肪酸为二十碳五烯酸(EPA)、二十二碳六烯酸(DHA)和α-亚麻酸(ALA)。备孕期、妊娠期和哺乳期妇女，建议DHA最低摄入量应为200~300mg/d，但对于是否应该使用相关鱼油补充剂来补充尚存在争议，目前认为最佳的补充方式为每周食用2~3份富含DHA且低汞的鱼类，对于无法通过食物摄取的人群可适当补充，但最佳的补充剂量尚无定论。
（3）评估妊娠期用药情况
妊娠期所用铁剂：主要包括琥珀酸亚铁、多糖铁复合物、蛋白琥珀酸铁等药物，为妊娠期缺铁性贫血的推荐药物，尚未发现影响胎儿生长发育或致畸的报道。患者目前口服琥珀酸亚铁缓释片0.2g/次，每日1次，用药一个月需评估一下血红蛋白的变化，评价治疗疗效。
（4）提出用药方案调整/建议等：患者近日偶见腿抽筋症状，目前服用维D2磷葡钙，每日3次，偶尔有漏服现象，存在依从性不佳的情况。计算药品含钙量：每日补充6片共约0.355g(计算0.316g)，患者存在乳糖不耐受情况，平日少摄入牛奶等制品。分析得出患者每日摄入钙量存在不足，建议可咨询产科医生是否更换其他钙剂，如碳酸钙等。同时注意钙剂尽量不与牛奶等食物同服，以免影响钙吸收。饮食中注意增加其他含钙量较高的食物，如牛奶和奶制品、黑芝麻、绿色蔬菜等。
患者服用铁剂后有时会出现恶心、胃部不适症状，属于药物铁剂常见不良反应，可更换改变用药时间，在饭后1小时左右服用，以减少胃部不适感。同时需要注意，铁剂最好避免与其他药物同服，包括目前服用的钙剂以及复合维生素，最好间隔1小时以上。
DHA主要为保健品，虽认为ω-3为妊娠期营养所需，但无明确证据证明妊娠期需额外补充，并不作为妊娠期必须补充的药物。可结合自身膳食结构、经济条件等选择是否补充DHA。
针对患者的用药指导和药学宣教
（）用铁剂服用时应严格遵循推荐药物剂量与频次服用，不宜过多服用。用药期间需定期进行血红蛋白的检查。对于不能耐受口服铁剂、疗效欠佳或贫血严重的患者可选择注射铁剂，较常使用的为蔗糖铁，但需注意注射剂不宜与口服制剂同时使用。
（2）铁剂最好避免与其他药物同服，包括妊娠期常服用的钙以及复合维生素，最好间隔1小时以上。其中一些孕妇服用后会出现恶心、胃部不适等症状，属于药物不良反应，可选择在饭后服用。同时长期服用可能出现便秘，可适当调整饮食结构。如不适症状明确，适当减少服用量或停药。一般服用2周后需进行复查评估治疗疗效。
（3）钙剂补充，维D2磷葡钙用药需咀嚼后服用，用药期间与奶制品隔开服用，同时避免大量进食富含纤维素的食物（如糙米、全麦面包、豆类），以免抑制钙的吸收。
节选自《妊娠期哺乳期用药咨询案例与分析》