三年前，75岁的李大爷在体检时发现前列腺特异性抗原（PSA）增高，社区医生建议他到大医院就诊。李大爷到市级医院泌尿外科就诊，医生告诉他PSA增高提示有前列腺癌，并安排他进行了前列腺穿刺活检术，术后病理证实为前列腺癌。随后，李大爷接受了腹腔镜下的前列腺癌根治性切除手术。
前列腺癌的好发人群有哪些
前列腺癌是中老年男性泌尿生殖系统最常见的一种恶性肿瘤，发病率随着年龄增长而逐渐增加。病理类型包括腺癌、导管腺癌、尿路上皮癌、鳞状细胞癌和腺鳞癌等，其中腺癌占95%以上。男性50岁后前列腺癌的发病率随着年龄增加呈现指数级增加。70岁以上男性前列腺癌发病率位居男性泌尿生殖系统肿瘤第一位，我国新诊断前列腺癌患者的中位年龄为72岁。
前列腺癌的发病率具有明显的地域和种族差异，一般来说，亚洲和北非地区发病率相对较低。近年来随着生活条件的改善、饮食习惯的改变以及寿命的延长，我国前列腺癌的发病率也呈现出明显的上升趋势。
前列腺癌有哪些症状
1.压迫症状前列腺癌病灶逐渐增大，可导致腺体压迫尿道，引起进行性的排尿困难，呈现出与良性前列腺增生相同的症状。表现为尿线细、射程短、尿流缓慢、尿流中断、尿后滴沥、排尿不尽、排尿费力，以及尿频、尿急、夜尿增多甚至尿失禁等；肿瘤压迫直肠可引起排便困难或肠梗阻；压迫输精管可引起射精缺乏；压迫神经可引起会阴部疼痛并可向坐骨神经放射。
2.转移症状前列腺癌浸润及侵犯膀胱、精囊和血管神经束可引起血尿、血精和勃起障碍；盆腔淋巴结转移可引起双下肢水肿；前列腺癌晚期发生骨转移，引起骨痛或病理性骨折乃至截瘫，侵及骨髓可引起贫血或全血象减少。
前列腺癌如何诊断
临床诊断前列腺癌主要依靠直肠指诊、PSA、经直肠前列腺超声以及前列腺和盆腔的核磁共振（MRI）检查。CT检查对诊断早期前列腺癌的敏感性低于MRI。由于前列腺癌骨转移的发生率较高，因此在决定治疗方案前通常需要进行核素骨扫描检查。
目前诊断前列腺癌的金标准是前列腺穿刺活检进行病理学检查，不仅能确诊前列腺癌，而且可对前列腺癌的恶性程度进行分级评估，其中最常用的是Gleason评分系统，依据前列腺癌组织中主要结构区和次要结构区的评分之和，将前列腺癌的恶性程度划分为2～10分，分化最好的是1+1=2分，最差是5+5=10分。
PSA高了，一定是前列腺癌吗
PSA是由前列腺上皮细胞合成并分泌至精液中的一种丝氨酸蛋白酶，是精液的主要成分之一，主要功能是水解精液的凝固蛋白和纤维连接蛋白，使精液液化，促进受孕。正常情况下，由于前列腺腺体的基底层组成屏障，使得PSA在血清中浓度非常低。当前列腺相关疾病破坏了前列腺的基底膜，外分泌腺与内循环的屏障作用受损，前列腺所产生的PSA会进入血液，导致血浆PSA增加。因此，PSA升高提示有前列腺癌的发病风险。但PSA升高并不一定就是前列腺癌，若要确诊是否为前列腺癌，还需要排除一些良性病变引起的PSA升高。
血清PSA受很多因素的影响，除了前列腺癌外，前列腺炎症、前列腺增生、急性尿潴留、前列腺按摩等均可使PSA增高。但这些致病因素消除大约1个月后PSA可趋于恢复正常。一般而言，经直肠超声检查可使PSA增高1倍，前列腺按摩增高1.5～2倍，膀胱镜检查增高4倍，前列腺穿刺活检或者经尿道前列腺电切升高50倍。为了减少这些影响，PSA检测应该在射精24小时后、膀胱镜和导尿操作48小时后、前列腺直肠指诊1周后、前列腺穿刺后1个月后进行。
如何区分良性和恶性的PSA升高
1.游离比即游离PSA（fPSA）与总PSA（tPSA）的比值。其中tPSA包括fPSA和复合PSA（cPSA）。由于前列腺癌患者的PSA绝大部分为cPSA，因此其游离比要低于正常人群或良性前列腺增生人群。对tPSA升高的男性，进一步检测fPSA并计算游离比，可以提高筛查和诊断前列腺癌的特异性。若游离比＜0.16，则患前腺癌的可能性较高，数值越低患癌的可能性越高。
2.PSA密度（PSAD）指血清tPSA的浓度与前列腺体积的比值，前列腺的体积可用B超测定。前列腺体积不大而血清PSA水平较高的病人，往往有患前列腺癌的可能。而同样数值的PSA对于一个前列腺体积较大的病人，可能仅仅是良性前列腺增生。一般而言，当PSAD＞0.15时，患前列腺癌的危险性较高。
3.PSA速率（PSAV） 2年内至少检测3次PSA，计算PSAV。PSAV=[(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)]/2，如果PSAV＞0.75纳克/毫升/年，要怀疑前列腺癌。
由此可见，当排除了前列腺良性疾病引起的PSA升高后，PSA指标仍然提示患前列腺癌的危险性较高时，需要进一步完善检查，如经直肠B超和前列腺MRI，而前列腺癌最终的确诊需要通过前列腺穿刺活检进行病理学检查。
文/韩孝洲 上海中医药大学附属上海市中西医结合医院
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