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精彩病例分享。
撰文丨垣衣
欣欣（化名）是一名既往健康的青春期女孩，有天不小心摔了一跤，导致了腰椎和骶骨损伤。一开始欣欣及其家人并未在意，但过了几天，欣欣开始出现中重度的右侧椎旁腰椎疼痛，后出现发热。
因持续发热，欣欣住进了一家医院，但没想到，经住院治疗欣欣仍不见好转，于是他们转到了一家三级医院，但医生们对欣欣的发热仍然毫无头绪……
怎么回事？我们一起往下看看。
患者腰痛+持续发热，怀疑什么？
根据欣欣自述，她的疼痛持续了2周，有时会在夜间痛醒，用对乙酰氨基酚和布洛芬镇痛效果不错。
发病的第11天，欣欣已经发热到39.2℃，虽每4小时服用一次退烧药，但症状仍未改善。除了腰痛和发热之外，欣欣没有其他症状，也没有最近旅行或与患病人、动物接触历史，个人与家族史无异常。
在入住第一家医院时，欣欣告诉医生她在弯曲躯干时会有右腰椎疼痛，这导致其活动受限和明显的腰椎前凸。医生查体及检查后，未见炎症征象，但可触及肿块或淋巴结。由于发热腰痛症状持续，欣欣在第一家医院入院10天后转至三级医院。
入院后，血清学检查显示炎症标志物升高，最高值：白细胞16.18×109/L，C-反应蛋白74.5mg/L，红细胞沉降率70mm/小时；自身抗体滴度和人白细胞抗原B27呈阴性，血和尿培养也呈阴性。背部和腰椎X线片，腹部CT扫描和超声检查未见明显发现。由于症状持续，对腰椎和骶骨进行MRI检查，显示第二腰椎（L2）椎体右侧有病变。医生认为欣欣可以被诊断为骨髓炎，由于怀疑是感染性或肿瘤性病变，欣欣被转到三级医院。
转院转科，诊治十分波折
欣欣最初住进儿科肿瘤病房，并接受了全身骨显像检查，根据检查结果排除了此前MRI中发现的骨骼病变。肿瘤疾病的血清学标志物和骨溶解病变的间接标志物显示：乳酸脱氢酶和尿酸水平正常；磷钙代谢无改变，碱性磷酸酶水平无升高；血淋巴细胞亚群、神经元特异性烯醇化酶、人绒毛膜促性腺激素、甲胎蛋白和β2微球蛋白在正常范围内。
腰椎和骶骨的新MRI显示：椎旁（从第12腰椎背延伸到第3腰椎，形成腰肌脓肿）和颈椎骨内（从第1腰椎到第3腰椎，腰丛出现间隙冲突），以及L2骨侵蚀。
图1 第一列：MRI显示椎旁病变从D12到L3（星号）浸润到椎槽内间隙和骨侵蚀（箭头）；第二列：出院后2个月复查MRI，显示既往病变改善（星号和箭头）。第三列：出院后15个月复查MRI，显示先前病变消退（星号和箭头）
CT引导下进行细针穿刺和核心活检。组织病理学报告证实了脓肿的存在，并排除了肿瘤疾病。从那时起，欣欣被转到儿科传染病科治疗。
在活检样本中进行的PCR试验中，复合分枝杆菌、鸟分枝杆菌、金氏菌、布鲁氏菌和白色念珠菌均呈阴性；结核菌素皮试、γ干扰素释放试验、PCR及洗胃抗酸杆菌涂片观察均为阴性（因患者不能咳痰，连续3天采集3次洗胃标本），排除结核分枝杆菌。
注：活检样本的培养检查对有氧和厌氧试剂都是无菌的。
尽管医生对欣欣使用了头孢曲松和万古霉素进行抗生素治疗，但治疗效果不佳，炎症标志物仍然升高，因此进行了新的CT引导下细针穿刺和核心活检。
这一次，组织病理学报告有了重大发现，结合这项发现，患者家属回忆到大约6个月前曾养过一只……
Q
看到这里，你知道欣欣的诊断是什么？该如何诊治呢？
本文来源：医学界感染频道
责任编辑：小叶
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