作者|黎华连
单位|柳州市人民医院医疗集团检验中心
前言
马尔尼菲篮状菌（Talaromyces marneffei，T.marneffei）是一种机会性致病菌，主要感染于免疫力低下人群,尤其HIV患者。
该菌主要侵犯患者单核-巨噬细胞系统，并被巨噬细胞或中性粒细胞吞噬，故血细胞形态学检查是检出马尔尼菲篮状菌感染最直接方法学之一，如在患者骨髓涂片里见巨噬细胞吞噬或血片中性粒细胞吞噬马尔尼菲篮状菌现象。
骨髓涂片检查作为血液系统疾病及某些感染性疾病诊断的重要手段之一，能够直接观察骨髓细胞形态及微生物存在情况，为临床决策提供关键依据。
本文通过解析一例从骨髓涂片中检出马尔尼菲篮状菌的病例，探讨其诊断过程及特点。
案例经过
患者江XX，女性，19岁，以“反复发热伴乏力1月余。”为主诉于2022年03月16日入我院。
主诉及现病史：
患者自诉1月余前着凉后出现发热，体温最高39.8℃，伴有畏寒、寒战、头晕、胸闷、纳差和乏力，无关节疼痛。
在外省医院就诊时，查腹部CT显示后腹膜多发软组织肿块及肿大淋巴结，初步考虑为“淋巴瘤”，建议行淋巴结活检及骨髓穿刺+活检，但患者拒绝并出院。
1天后再次发热，遂至我院急诊就诊。查血常规:白细胞计数2.69×10^9/L↓，红细胞计数2.76×10^12/L↓，血红蛋白浓度64g/L↓，血小板计数121×10^9/L，淋巴细胞百分数6.0%↓，中性粒细胞百分数81.8%↑。
C-反应蛋白45.02mg/L↑。电解质:钾2.79mmol/L↓，钠128.5mmol/L↓，氯94.8mmol/L↓，钙1.97mmol/L↓。胸部CT:纵隔内和两侧腋窝淋巴结显示，右侧腋窝淋巴结局部增大。全腹CT:腹腔及腹膜后多发淋巴结肿大，伴周围渗出改变。急诊拟“淋巴瘤”收入血液科。
平素健康状况及疾病史:健康，有“慢性胃炎”病史。
体格检查：T:38.9℃，P:124次/分，R:20次/分,BP:95/53mmHg；神清，精神可，查体合作，对答切题。贫血貌，全身皮肤苍白，无黄染、出血。右侧腋窝可触及一大小约1.5*1.5cm肿大淋巴结，胸骨无压痛，双肺呼吸音粗。
实验室检查及其它检查：
1.血常规检查：患者血常规17日显示白细胞计数偏低（3.24×10^9/L↓），血红蛋白62g/L，血小板计数124×10^9/L，淋巴细胞百分数5.9%↓，中性粒细胞百分数83.0%↑，提示贫血及有感染。
23日，白细胞进一步下降至1.14×10^9/L，血小板计数44×10^9/L。（图1-2）
图1 3月17日血常规报告
图2 3月23日血常规报告
2.凝血检查：凝血四项结果正常。（图3）
图3 凝血检查报告
3.生化检查：多项指标异常，提示肝功能受损及电解质紊乱。（图4）
图4 生化检查报告
4.输血前三项:梅毒螺旋体特异性抗体(TP-ELISA)检测阳性，人类免疫缺陷病毒抗体(Anti-HIV)结果待确定。（图5）
图5 输血前三项
5.骨髓细胞学检查：
骨髓涂片：片中可见吞噬细胞吞噬马尔尼菲篮状菌，该菌成堆或散在分布，大小较均一，呈椭圆形或腊肠形，核染紫红色，胞核1~2个，2核之间易见一明显透明横隔，形如“一河两岸”，1核常偏位，形如“斗鸡眼”［1］。（图6-7）
图7 骨髓细胞学检查报告
6.微生物培养：血培养、骨髓培养结果阳性，培养出马尔尼菲篮状菌。菌落形态及镜下特征符合马尔尼菲篮状菌的微生物学特点。（图8）
图8 血培养和骨髓培养结果报告
7.结核分枝杆菌特异T细胞检测结果阴性。（图9）
图9 结核分枝杆菌特异T细胞检测报告
8.T淋巴细胞亚群检测：结果显示CD4细胞5.4%↓，CD8细胞49.8%↑，CD4/CD8比值仅为0.11，高度提示免疫功能低下。（图10）
图10 T淋巴细胞亚群检测
9.浅表彩色多普勒检查：双侧腋窝淋巴结肿大，左侧颈部淋巴结肿大。（图11-12）
图11 浅表彩色多普勒检查（腋窝淋巴结）结果
图12 浅表彩色多普勒检查（甲状腺及颈部淋巴结）结果
10.HIV抗体检测：HIV检查：门诊初筛抗体阳性，确证试验阳性。
案例分析
诊断依据：
1.直接证据：患者骨髓涂片中发现马尔尼菲篮状菌，这是诊断该感染的直接证据。
2.临床症状：患者表现为反复发热、乏力、淋巴结肿大等，与马尔尼菲篮状菌感染的典型症状相符。
3.实验室检查：血常规显示白细胞计数偏低，淋巴细胞百分数下降，中性粒细胞百分数上升，提示存在感染。同时，T淋巴细胞亚群检测结果显示CD4细胞明显下降，CD4/CD8比值显著降低，高度提示免疫功能低下。
4.HIV感染：患者HIV抗体阳性，证实了其免疫功能受损的背景，为马尔尼菲篮状菌感染提供了有利条件。
鉴别诊断：
1.结核病：虽然患者有淋巴结肿大和发热等症状，但结核分枝杆菌特异T细胞检测结果阴性，且血培养及骨髓检查均提示马尔尼菲篮状菌感染，因此排除了结核病的可能性。
2.淋巴瘤：患者虽然后腹膜多发软组织肿块及肿大淋巴结，但无明确的肿瘤证据，且骨髓涂片中发现的是马尔尼菲篮状菌而非肿瘤细胞，因此不考虑淋巴瘤诊断。
知识拓展
艾滋病又称获得性免疫缺乏综合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)，是由于人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)攻击并破坏人体免疫系统中最重要的CD4+T淋巴细胞，导致免疫功能缺陷，而引发全身性疾病。
马尔尼菲篮状菌为条件致病真菌，经呼吸道、消化道或破损皮肤感染机体后，被巨噬细胞吞噬，清除过程依赖于CD4+T淋巴细胞，而艾滋病患者CD4+T淋巴细胞明显减少，因此马尔尼菲篮状菌可在巨噬细胞内大量增殖，故可在骨髓涂片中找到吞噬细胞吞噬马尔尼菲篮状菌[2-3]。
因此临床常对艾滋病患者行骨髓穿刺涂片寻找马尔尼菲篮状菌，该检查简单快速，无需培养，能及时发现马尔尼菲篮状菌，有助于临床诊治。
马尔尼菲篮状菌的特点：
马尔尼菲篮状菌是青霉菌中唯一的温度双相型致病菌，在25℃时为菌丝相，在37℃时为酵母型，仅酵母型具有致病性。
该菌是机会性致病菌，主要感染免疫力低下的人群，尤其是HIV感染者，常累及单核-巨噬细胞系统，并播散至全身，病死率高。
马尔尼菲篮状菌的流行病学：
感染人群：主要感染免疫力低下的人群，尤其是HIV感染者。地理分布：主要分布在东南亚和中国南部地区。传播途径：通过呼吸道、消化道或破损皮肤感染。
马尔尼菲篮状菌的诊断与治疗：
1.诊断方法：
骨髓涂片：通过骨髓涂片检查，可以观察到巨噬细胞吞噬马尔尼菲篮状菌的现象，这是诊断该感染的直接方法之一。
血培养和骨髓培养：阳性结果可以进一步确认感染。T淋巴细胞亚群检测：CD4细胞计数低，CD4/CD8比值低，提示免疫功能低下，有助于诊断。
2.治疗：
抗真菌治疗：常用药物包括两性霉素B、伊曲康唑等。支持治疗：包括输血、补充营养、维持电解质平衡等。抗HIV治疗：对于HIV感染者，抗病毒治疗可以改善免疫功能，减少感染的风险。
案例总结
本例从骨髓涂片中检出马尔尼菲篮状菌的病例，提示了骨髓涂片检查在感染性疾病及血液系统疾病诊断中的重要性。
对于具有长期发热、免疫功能低下及皮肤损害等症状的患者，应高度警惕深部真菌感染的可能性，并适时进行骨髓穿刺检查以明确诊断。同时，加强临床医生对深部真菌感染的认识和诊断技能培训也是提高此类疾病诊治水平的关键。
参考文献
［1］黄道连.二句半鉴别马尔尼菲氏菌与杜氏利什曼原虫.黄岛连形态学习交流，2017.
［2］夏露，篮秀万，温波．巨噬细胞对马尔尼菲篮状菌免疫作用机制研究进展［J］，中国真菌学杂志，2021，16（1）：60-68.
［3］闫俊，张忠东，张滨海等．浙江省37例艾滋病合并马尔尼菲青霉菌病的临床特点［J］，浙江临床医学，2017，19（10）：1953-1956.
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编辑：李玲 审校：陈雪礼