【第四届检验与临床（感染性疾病）案例展示全国决赛稿件】
作者 |汪鹏1，杨武2
单位 |荆门市人民医院1.检验科，2.脊柱外科
前言
2023年3月，荆门市人民医院脊柱外科接诊1例腰椎感染患者，该患者在当地医院被诊断为腰椎感染，抗感染治疗无有效改善后，来我院就诊。就诊初期，实验室检查，各项检查指标无明显异常，腰椎（椎体）CT平扫考虑感染性病变，TB可能。
临床先后给与常规抗感染治疗和行单侧双通道下硬膜外脓肿清除术，但伤口一直有渗液流出，多次取伤口分泌物做微生物培养，培养48小时均未见细菌生长。
经检验科医生与临床医生沟通后对分泌物标本做延时培养，72小时见微小菌落，取小菌落“双甲酸夹心[1]”前处理后做微生物质谱鉴定，99.9%为脓肿分枝杆菌。与临床沟通后。根据用药指南抗感染治疗，病人病情好转出院。
案例经过
1、患者基本情况：
患者，女，59岁，腰部疼痛伴活动受限3月。患者3月前无明显诱因出现腰部疼痛伴活动受限,当地医院针灸后症状缓解,于12月17日腰疼加重,行腰椎磁共振示:腰椎感染,在当地医院行抗感染治疗7天后疼痛稍缓解,目前出现腰部疼痛加重,双下肢间歇性跛行,病程中午明显体温升高，为求进一步治理,来我院就诊,脊柱外科以“腰椎感染”收治入院。
患者神志清楚、精神可，大小便正常；体重及体力无明显改变。患者有高血压病病史3年，无其他系统疾病，药物过敏史。患者体温：36.5℃，脉搏：70次/分，呼吸：20次/分，血压：129/60mmHg。脊柱及四肢专科检查：腰椎L4/5棘突以及椎旁压痛阳性，左踝背伸肌力2级，余肢体活动、感觉正常，直腿抬高试验阴性，余肢体未见明显异常。
2、实验室及影像学检查：
3月11日-3月13日，C反应蛋11.45mg/L，血沉23mm/h，微升高。其他血细胞检查、肝肾功能正常。结核分枝杆菌γ-干扰素试验，结核抗体，布氏杆菌抗原，血培养均阴性。3月12日腰椎（椎体）CT平扫，检查所见：腰椎生理曲度存在，顺列正常；各椎体及附件关节缘骨质增生。
腰3-4、4-5、腰5-骶1椎间盘呈弧形向后膨出。腰4-5椎体相对缘骨密度增高，见局限性骨质凹陷缺失，周边软组织增厚。（见图1）检查诊断：1.腰椎骨质增生；2.腰3-4、4-5、腰5-骶1椎间盘膨出，部分间盘变性；3.腰4-5椎体相对缘终板骨软骨炎，骨质吸收破坏伴周边软组织肿胀，考虑感染性病变，TB可能。
图1
3、诊疗过程：
初期治疗，根据实验室数据和影像学检查结果，3月11日致3月20日临床使用头孢哌酮/舒巴坦钠：剂量3.0g，频次1/8h，静脉滴注。治疗效果不理想。3月20日临床医生行单侧双通道下硬膜外脓肿清除术，放置一根进水管,一根出水管,一根引流管,VSD覆盖,关闭工作通道，缝合皮肤切口；取出炎性组织常规送病检以及培养。
3月20日-4月10日硫酸阿米卡星注射液冲管，期间3月28日，4月7日取伤口分泌物培养送检。三次分泌物培养均培养48小时无细菌生长。4月10日拔进水管，4月12日拔引流管。术后伤口干燥,无红肿及发热，未见明显渗血渗液。4月19日始查房发现伤口有少量渗液流出,取分泌物培养,大量生理盐水,双氧水,碘伏冲洗,继续抗感染等处理。
经临床与检验沟通后，对4月19日送检分泌物标本接种于血平板，并做了重点关注。4月21日出现培养48小时未见细菌生长的结果后，决定继续培养。
4月22日，该血平板一区出现较三区不一样的反光层现象（如图2），难以确定是否有菌生长，取样涂片，革兰染色镜检，镜下可见革兰阴性杆菌(如图3)。同时取样，甲酸前处理，做质谱鉴定，显示有效峰不足，无鉴定结果。继续培养，4月23日血平板一区出现细小菌落。（如图4）取菌落涂片，革兰染色不易着色，抗酸染色镜下显示部分阳性（如图5）。
图2
图3
图4
图5
初步怀疑脓肿分枝杆菌感染，取样甲酸前处理，做质谱鉴定，显示有效峰不足，无鉴定结果。继续取样，使用“双甲酸夹心”前处理样本，做质谱鉴定，结果显示有99.9%可能是脓肿分枝杆菌（如图6）。
图6
与临床会诊。会诊意见：腰椎感染术后窦道不愈，患者既往有背部针灸病史，经常规治疗后恢复较慢，背部手术部位可见红斑，中央可见窦道，伤口分泌物培养示“脓肿分枝杆菌生长” ，结合病史，实验室检查及临床表现考虑诊断为“腰椎感染：NTM（脓肿分枝杆菌）感染”。
该致病菌生长缓慢，常规药敏规则不适用。参考我国《非结核分枝杆菌诊断与治疗指南2020版》推荐方案[5]，停用之前抗菌方案，改用克拉霉素1000mg /d，口服+盐酸莫西沙星400mg /次，1次/d,静脉滴注+利奈唑胺600mg/d,口服。因长期住院治疗效果不佳，病人转入外院治疗。
6月22日又再次来我院住院治疗，坚持原有治疗方案，经过一个月的治疗，病人背部伤口渗液减少，双下肢感觉正常，左踝背伸肌力3级，右下肢肌力正常，余肢体未见明显异常（图7）。
图7
案例分析
临床：
1、本病例中脓肿分枝杆菌感染临床很少见，临床医师应加强对脓肿分枝杆菌相关疾病的认识，做到早发现、早诊断、早治疗，以改善患者预后[3]。
2、脓肿分枝杆菌感染治疗困难，对常规抗结核药物天然耐药[4]，诊疗时间久，临床效果不佳。
3、脓肿分枝杆菌感染诊疗困难，必要时多学科协同诊治，提高诊疗效果和患者生活质量。
检验：
1、检验结果和临床表现不符，提示致病微生物是一种少见病原微生物，检验医生根据工作需要延长培养时间，提高检出率。
2、在病原菌鉴定时，常规鉴定方法不能有效鉴定，根据分泌物涂片根据已有信息推测致病菌可能是“脓肿分枝杆菌”。采用“双甲酸夹心”前处理，质谱鉴定为“脓肿分枝杆菌”。验证了之前的猜想。
知识拓展
脓肿分枝杆菌属于分枝杆菌属，该菌在土壤和水中广泛存在，属于条件致病菌。作为致病菌存在时，可导致严重的肺部疾病和严重的皮肤和软组织感染、易误诊，普通抗菌药物效果差，诊断周期长，该菌对常用抗结核药物多有耐药性[2]。
脓肿分枝杆菌生长时间3~6d,易被其他优势菌覆盖，实验室常规培养最多4 d,故极易漏检。实验室人员可以参考结核抗体、红细胞沉降率、白细胞计数等血清学指标,同时多了解患者感染特点如伤口迁延不愈，广谱抗菌药物治疗效果差等，应考虑到脓肿分枝杆菌的可能，做到早发现、早诊断、早治疗[2]。
案例总结
临床医生对感染难以治愈，术后伤口难以愈合、常规抗菌药物治疗无效的患者应考虑分枝杆菌、苛养菌等的可能，加大脓肿分枝杆菌筛查。
微生物室工作人员应该加强与临床医生沟通，多结合患者血清学指标，提高对分枝杆菌，苛养菌的认识，做到“预见方能遇见”。
MALDI-TOF-MS检测在脓肿分枝杆菌鉴定中发挥了重要作用,鉴定快速，准确度高，选用合适的前处理方法有利于脓肿分枝杆菌的常规鉴定。
专家点评
点评专家：蔡萼 荆门市人民医院检验科副主任技师，微生物组长
该病例中致病菌属于慢生长菌，常规培养易漏检。病人前期在外院有抗感染治疗史，要考虑抗菌药物使用对培养的影响。对于长时间不明感染原因患者的标本，应考虑慢生长菌可能，延长培养时间，提高检出率。
检测时根据对生长、染色特性，大胆推测，通过实验室现有的检测水平去验证猜想。结合临床，解读分离菌诊断价值。如果在本实验室条件下任然无法有效鉴定，应寻求上级医院的指导或送第三方实验室检验。
参考文献
[1]苍金荣，王翠，陈苗等.“双甲酸夹心”快速样本前处理方法的建立及在丝状真菌质谱鉴定中的初步应用 [J]现代检验医学杂2018,33（3）：21-23
[2]武 静,胡成进,李继霞.等MALDI-TOF-MS检测术后感染脓肿分枝杆菌1例[J]检验医学与临床 2022,19(1):136-138.
[3]朱双芳,董亚琪,许宋锋.早期易误诊的脓肿分枝杆菌脊柱炎一例[J]中华临床感染病杂志2021,14(4):303-305,308.
[4]邓莉，宋琪，闫衡.针灸致脓肿分枝杆菌感染一例[J]中华皮肤科杂志2018，51(8):619.
[5]中华医学会结核病学分会.非结核分枝杆菌诊断与治疗指南(2020年版)[J]中华结核和呼吸杂志2020,43(11):918-946.
说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。
志谢：感谢碧迪医疗器械(上海)有限公司、山东中鸿特检生物科技有限公司、天津一瑞生物科技股份有限公司、云顶新耀医药科技有限公司对【2024年第四届检验与临床（感染性疾病）案例展示活动】的大力支持！
编辑：李玲 审校：笪文武