前些日子看过一篇报道，说的是一位66岁的冠心病患者，2年6次冠脉造影，开“挖”完全堵死、100%狭窄闭塞的右冠状动脉，终于在第6次“挖”通。
用“挖”这个字，还真是介入医生说的。因为慢性闭塞的血管就像大山里塌方堵死的隧道洞口，盘根错节，看不清楚，不容易挖通，是件费时费力的事。
大致经过是这样：66岁的王先生，在2022年的1月份，因为活动时有胸闷胸痛住进了医院。冠脉造影发现右冠状动脉堵住了，百分之百闭塞，医生就努力开“挖”了。可是鼓捣了近3个小时没能成功，不过发现这条堵塞血管已经形成了侧支循环，可以替代右冠状动脉供血，对心脏供血影响不大。然而在之后的半年里，虽然没有症状，但这件事成了王先生的“心病”。“天天惦记着那根堵死的血管，天天在手机上查‘右冠状动脉’相关的信息，天天盼着赶紧到半年期限，好再找家医院去看病”。
不到一年半的时间里，王先生又做了4次冠脉造影，左右开弓，双手臂插导管，试着用各种方法去开通右冠均告失败。但几次检查下来，都显示堵塞血管的侧支循环很好，有关心脏功能的重要指标也都正常。因此，王先生想做冠脉搭桥，也被心外科医生拒绝了。
就在距第1次造影即将2年的时候，王先生做了第6次造影。出乎意料，导丝异常顺利地通过闭塞的右冠并成功植入了一枚支架。王先生终于放下了那颗悬着两年的心。
说心里话，看到这篇报道时，我第一个想法就是，这位患者的肾脏真够强大的！居然经得起这么多次、密集、并且是大量的造影剂（对比剂）注射。没影响肾脏？信息有限，不得而知。
一位临床病情稳定、心肌无明显缺血、心功能良好的稳定型冠心病患者，2年内6次冠脉造影、开通一条已经形成充分侧支循环的慢性闭塞的冠状动脉，值？还是不值？
绝对的值与不值，很难说。像王先生，“开心”就好。但作为医生，在使用医疗技术为患者解除疾苦时，是要权衡患者的获益和损害的。
获益：
对于慢性闭塞的冠脉去做造影、放支架，最主要的指征和获益是改善缺血症状，改善生活质量。因为即使是稳定型心绞痛，总是发作也不是事儿。可王先生并没有明显的缺血症状，心功能指标也是好的，从这点看，获益不大。
但是，即使有了侧支循环，供血也如原来的血管那么充分。开通了右冠，就有可能改善那些因为缺血而“冬眠”了的心肌，心脏的储备功能会得到改善；而且多了一条畅通的血管，那就增加了一道保险，万一其他血管再发生问题呢。
而对于王先生来说，最大的获益恐怕是安慰了他忐忑不安的心理。
损害：
冠脉造影、放支架或者球囊扩张，虽是微创，也会有损伤、有风险。王先生6次冠脉介入手术均平安度过，那就不谈那些可能发生而没有发生的介入治疗相关损伤。可是，两方面的损害不得不提。
- 对比剂相关的肾损伤，对比剂肾病
做冠脉造影要打造影剂，医学上也叫“对比剂”。X线下用的是碘对比剂，这样打到血管里才能显出来。碘对比剂要经过肾脏排泄的。在肾脏排泄的过程中，就可能对肾脏造成损伤，严重的就会发生“对比剂肾病”，甚至发生急性肾功能衰竭。容易发生对比剂损伤有多种因素，像糖尿病，心、肾功能不全，老年，对比剂的用量大等。而开通这种慢性闭塞的血管，对比剂用量就比较大，因为要时不时打药看看血管。所以对比剂肾病的风险也高。
对比剂肾病在医院里发生急性肾损伤的病因中排第3位。而如果发生了对比剂肾病，又会加重冠脉介入患者1年内的心血管事件，互相影响呢！
- 桡动脉损伤、闭塞
现在做冠脉造影插导管，一般都是用手腕上的动脉，“桡动脉入路”。可是，桡动脉比较细，在插导管的过程中，就可能损伤血管内膜，就有可能发生桡动脉的损伤、闭塞。反复多次做，发生损伤的几率就更高。当然，桡动脉闭塞了也有侧支循环。可是，桡动脉还有一个重要的作用，就作为冠脉搭桥时的“桥血管”，损伤了，桥血管就用不成了。
对慢性闭塞病变的冠状动脉要不要开通？医学上一直有争议。
因为一些大型临床研究的结果，都显示开通血管可以改善临床症状但不能改善预后。也就是说，可以改善心绞痛，提高生活质量，但是对于减少未来发生心血管事件并没有更多获益，和药物治疗相比没有差别。因此，指南都是推荐首选药物治疗，有症状或者有心肌缺血客观证据的患者可以选择介入治疗。
随着介入技术、器械的进展，开通成功率的提高，一些研究观察到，开通血管不仅能改善症状、提高生活质量，还有可能减少心血管事件、改善预后。但由于研究方法的不同，证据还不够充分。而且由于慢性闭塞病变的开通难度大，成功率还没有那么高，所以不能盲目地追求开通。
慢性闭塞病变由熟练的医生和专家团队进行操作非常重要，这样可以将操作并发症减少到最小并且有更高的成功率。
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