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临床中，在心脏外科手术期间，大量补液、体外循环管道预充、血液和血液制品的输注以及长时间的手术，经常会导致液体超负荷。尽管输注了大量的液体，但由于全身炎症反应和内皮糖萼的损坏，引起液体由血管内向血管外间隙转移，导致需要体外循环的患者常常存在血容量不足。心脏手术后的液体“渗漏”可持续数小时至数天。反之，心脏手术后血流动力学常受到影响。心肌顿抑现象已被广泛提及，同时在术后早期阶段，相当多的患者由于可逆性的急性心力衰竭需要正性肌力药和（或）升压药治疗。此外，多数患者术后需要更多的血容量来改善心输出量[1]。
由于体外循环技术对血细胞破坏、血液稀释、炎性介质的大量释放、毛细血管通透性增加以及缺血再灌注损伤，心脏外科围术期出现血流动力学不稳定及低白蛋白血症的患者很常见[2]，及时有效的液体管理是此类患者围术期处理的关键环节[3]。
然而，晶体液导致的液体过负荷已被证实为外科手术患者发病率和病死率的独立危险因素[1]。白蛋白溶液的扩容效果为80%-100%（以4%或5%的溶液为例），高胶体渗透压白蛋白的扩容效果甚至可高达300%。因此，高胶白蛋白使应用小剂量液体扩容成为了可能。白蛋白的扩容效果可持续4h，这是理想的心脏手术术中和术后所需要扩容的维持时间[1]。
基于白蛋白溶液在心脏外科患者中应用的诸多优势，《人血白蛋白在危重症患者应用专家共识》中对人血白蛋白在心脏外科患者中的应用推荐如下：
推荐人血白蛋白用于心脏外科围手术期休克患者的液体复苏治疗（Grade 2+, 弱推荐）[3]。
通常情况下，可将人血白蛋白作为针对血清白蛋白水平低下、血流动力学不稳定且需要液体复苏患者的治疗药物来使用[4]。一项纳入240例接受择期心脏手术的随机双盲单中心研究中，在围手术期接受最多50ml/kg • 天的5%人血白蛋白、羟乙基淀粉（HES）或林格氏液作为主要输注液，结果显示人血白蛋白组围术期总液体平衡小于HES和林格氏液组[5]。一项纳入18个临床研究，970例患者的荟萃分析提示：与人血白蛋白相比，输注HES使术后失血量增加33.3%，输注红细胞增加28.4%，输注新鲜冷冻血浆增加30.6%，输注血小板增加29.8%[6]。
在一项纳入Cerner HealthFacts®数据库6188例因心脏瓣膜和/或冠状动脉疾病进行体外循环心脏手术的成年患者的大型观察性研究中，研究人员对心脏手术当天或之后第二天接受5%白蛋白和晶体溶液的1095例患者以及只接受晶体液治疗的1095例患者进行倾向评分匹配后，结果提示：与仅使用晶体液相比，使用5%的白蛋白溶液可降低心脏体外循环手术患者院内死亡率和30天全因再入院率[7]。
低白蛋白血症与心脏手术不良预后相关，并可导致肾功能不全等并发症的发生[8]。一项纳入220名术前血清白蛋白水平小于40g/L的非体外循环心脏手术患者的前瞻性单中心随机双盲实验证实：在术前给予血清白蛋白水平低于40g/L的患者20%人血白蛋白输注，可增加其术中尿量。使用白蛋白组术后急性肾损伤（AKI）发生率低于对照组。同时，白蛋白输注使患者罹患AKI的风险降低了47%，但重度AKI发生率组间比较无显著差异[9]。
2017年急性疾病质量倡议（ADQI）第20届国际会议共识（以下简称《共识》）也做了类似推荐（有限证据）[10]。基于以上临床证据，《共识》认为在心脏外科围手术期应用人血白蛋白能更好地促进血管内扩容，从而减少总体液体复苏量的需求。《共识》同时指出，在低白蛋白血症（血清白蛋白水平低于40g/L）的非体外循环心脏手术患者中，应用20%的高胶体渗透压白蛋白人血白蛋白具有一定肾脏保护作用[3]。
除《共识》中提及的研究外，也有许多学者低白蛋白血症对心脏外科手术患者的影响及人血白蛋白在心脏手术中的应用进行了深入的研究并得到了具有临床指导意义的结论。例如，Engelman等报道，术前低白蛋白血症是心脏术后多种不良结局的独立危险因素[11]。Fritz也发现：低白蛋白血症对心脏术后死亡率的预测甚至优于EUROscore评分[12]。
国内学者梁淑芳等进行的一项纳入749例患者的，旨在探究术后低白蛋白血症对心肺转流术（CPB）体外循环心脏手术后AKI影响的回顾性分析结果表明：AKI是CPB心脏手术后常见并发症。CPB心脏手术后血清白蛋白较术前下降，术后48h内低白蛋白血症是AKI发生的独立危险因素。CPB心脏手术围手术期间加强对血清白蛋白浓度的监测和及时纠正低白蛋白血症及其危险因素可能有利于降低AKI的发生率，改善患者的预后。分析显示，与术前相比，患者术后血清白蛋白水平明显下降，低白蛋白血症患者比例升高。CPB术后273例患者发生AKI，其中低白蛋白血症组109例（52.7%），非低白蛋白血症组164例（30.3%）。低白蛋白血症组AKI发生率高于非低白蛋白血症组，差异有统计学意义，且低白蛋白血症组发生AKI的严重程度较非低白蛋白血症组增加，住院时间延长[13]。
几个小型前瞻性研究比较了术后白蛋白与几种不同溶液的疗效。2006年，Niemi等的研究结果显示羟乙基淀粉和明胶液都与心脏术后出血相关，而4%浓度的白蛋白溶液却不会[14]。2004年发表的一项纳入了1346例患者对照试验的meta分析比较了白蛋白和晶体液用于体外循环预充，与晶体液相比，白蛋白预充能更好地保护血小板计数，对心脏术后胶体渗透压和液体正平衡具有有利影响[15]。
小结
由于心脏术后全身炎症反应和内皮糖萼受损的程度髙，并且患者通常伴有多种合并症，故仅仅使用晶体溶液来进行容量替代可能是不正确的。心脏手术期间或术后应考虑使用白蛋白用于容量替代，至少在那些具有出血或肾功能不全风险的患者应如此[1]。
在心脏外科围手术期使用人血白蛋白可以更有效地促进血管内扩容，从而减少总体液体复苏量的需求。因此，《共识》推荐将人血白蛋白用于心脏外科围手术期休克患者的液体复苏治疗。此外，在低白蛋白血症（血清白蛋白水平低于40g/L）的非体外循环心脏手术患者中，使用20%的高浓度白蛋白能够提供一定的肾脏保护作用[3]。
此外，国内学者也提出，由于白蛋白溶液能够提供持续数小时的良好的血流动力学效应，而无临床显著意义的不良反应。对于那些已经液体过负荷的患者（如急诊手术或移植患者），应考虑使用少量髙胶白蛋白溶液[1]。
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参考文献：
[1]秦英,等.人血白蛋白在心脏手术中的优势[J].临床药物治疗杂志,2018,16(12):80-82.
[2]Fitzgerald DC, et al. Systemic inflflammatory response during cardiac surgery: a pilot study. Innovations (Phila) 2015;10:125–132.
[3]Yu YT,et al. Expert consensus on the use of human serum albumin in critically ill patients. Chin Med J (Engl). 2021;134(14):1639-1654.
[4]Fink RJ, et al. Cohort Study of Albumin versus Lactated Ringer’s for Postoperative Cardiac Surgery Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit. Pharmacotherapy 2018;38:1241–1249.
[5]Skhirtladze K, et al. Comparison of the effects of albumin 5%, hydroxyethyl starch 130/0.4 6%, and Ringer’s lactate on blood loss and coagulation after cardiac surgery. Br J Anaesth 2014;112:255–264.
[6]Navickis RJ, et al. Effect of hydroxyethyl starch on bleeding after cardiopulmonary bypass: a meta-analysis of randomized trials. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:223– 230.
[7]Kingeter AJ,et al.Fluids and organ dysfunction: a narrative review of the literature and discussion of 5 controversial topics. J Cardiothorac Vasc Anesth 2018;32:2054–2066.
[8]Lee EH, et al. Preoperative hypoalbuminemia is a major risk factor for acute kidney injury following off-pump coronary artery bypass surgery. Intensive Care Med 2012;38:1478–1486.
[9]Lee EH, et al. Effect of exogenous albumin on the incidence of postoperative acute kidney injury in patients undergoing off-pump coronary artery bypass surgery with a preoperative albumin level of less than 4.0 g/ dl. Anesthesiology 2016;124:1001–1011.
[10]Nadim MK, et al. Cardiac and Vascular Surgery-Associated Acute Kidney Injury: The 20th International Consensus Conference of the ADQI (Acute Disease Quality Initiative) Group. J Am Heart Assoc 2018;7:e008834.
[11]Engelman DT, et al. Impact of body mass index and albumin on morbidity and mortality after cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999 Nov;118(5):866-73.
[12]Fritz HG, et al. Post-operative hypoalbuminaemia and procalcitonin elevation for prediction of outcome in cardiopulmonary bypass surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2003 Nov;47(10):1276-83.
[13]梁淑芳,等.术后低白蛋白血症是体外循环心脏手术后急性肾损伤的独立危险因素[J].中华肾脏病杂志,2020,36(08):618-624.
[14]Niemi TT, et al. Gelatin and hydroxyethyl starch, but not albumin, impair hemostasis after cardiac surgery. Anesth Analg. 2006 Apr;102(4):998-1006.
[15]Russell JA,et al. Albumin versus crystalloid for pump priming in cardiac surgery: meta-analysis of controlled trials. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2004 Aug;18(4):429-37.
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