进一步深化医改，如今更加强调协同和均衡。二十届三中全会提出，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局。新形势下，作为居民医疗保健服务主力的公立医院，如何应对国考要求和医保支付方式改革，在分级诊疗体系建设中，持续推动高质量发展？
近日，由健闻咨询主办、美敦力支持的“共赴2024进博会——三医协同助力公立医院高质量发展高层研讨会”在上海举行。
来自卫健、行业协会、科研机构和企业的重磅专家，与多位医院院长、科室主任一道，就当前公立医院面临的问题和挑战进行了多角度深入研讨，并从各自的专业研究和实践经验出发，有针对性地提出极具建设性的对策建议。
与会专家一致认为，公立医院高质量发展，从外部看，离不开创新医疗产品和技术的有力支撑，更需要医保等部门的协同支持；而从自身出发，无论应对国考和DRG/DIP改革，还是谋划专科发展、新技术项目/引进、服务提质增效，首先都必须找准定位，精准投入和链接资源，以患者为中心，以临床价值为导向，切实解决老百姓看病就医的痛点问题。
找准医院定位
不应片面追求CMI值
上海医学会会长邬惊雷指出，公立医院高质量发展，首先要找准定位，不论区县医院还是地市级医院，都要着眼于解决当地老百姓的问题，重在提高临床诊治核心能力。“要尽量（急症）留得住，（慢病）也管得了。”
上海医学会会长邬惊雷
公立医院高质量发展，国考是一根指挥棒。上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在发言中指出，国考本身不是目的，而是要以患者为中心，以临床价值为导向，通过考核引导医院为患者提供高质量的综合服务。目前，CMI值在国考成绩里的权重较大，但除了顶级医院，一般三级医院特别是二级医院，都不应片面追求CMI值。
“要追求短期成绩很简单，只要提高CMI值，也就是提高四级手术、微创手术和出院患者占比，国考分数就会跟着上去。”金春林认为，这一导向存在严重问题，容易造成CMI值“通货膨胀”。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林
目前的医改政策强调优质医疗资源均衡布局，医联体、医共体建设都是围绕这个目的。上海申康医院发展中心副主任王育认为，在医联体/医共体中，三级医院和二级医院各有定位，国考指标也在引导医院推动分级诊疗。头部医院要在国考中取得好成绩，在医疗质量、可持续发展和科研等指标上，就一定要冒尖，而不是靠常见病治疗，以量取胜。
多位专家一致认为，从长远看，不同的医疗机构，专科发展不必面面俱到，但求能够突出重点，发展核心技术，提升服务质量和效率。“不是说每家医院都要去建肿瘤中心，每家医院都要做三级医院的疑难手术，这样我认为是相互打架。”王育说道。
“基层卫生院主要还是立足于常见病、慢性病，以及急危重病的早期识别与处理，实现转诊为主；我们县医院以危重症、肿瘤等相关疾病的诊疗为主；武汉那些大医院的定位，就是疑难杂症和罕见病的向上转诊。”湖北省麻城市医共体总医院党委委员程华斌表示。
而针对不同区域和层级的医院的角色定位，如何进一步优化国考指标，也是与会专家关注的话题。
邬惊雷认为，对公立医院的分级分类考核应该更加细化，比如大城市三甲医院和县级三甲医院的功能和作用不同，所以它们的考核应该是分层的。而同为三级医院，三甲与三乙也存在功能和定位的不同，也应该适当分层次考核。
金春林认为，国考指标权重也有待优化，目前外科较强的医院更容易提高分数，因为CMI值权重高，其他例如以内分泌为特色的医院，由于CMI值不高，往往国考分数较低。他建议充分考虑不同医院的特色，适当调整CMI值的权重，“否则国考成绩没有可比性。”
精准链接资源
在医联体建设中寻求突破
城市医联体和县域紧密型医共体建设，作为实现分级诊疗的重要途径，也是当前医改的一项主要任务。
王育认为，中国的医联体建设，也是在帮助各家医院找到自己的正确定位。“根据自己医院的特色，精准对接一些联盟，我觉得是比较理想的方案。”
人才是医院发展的核心要素，医联体建设也是人才“走出去”和“引进来”的过程。河南信阳市中心医院院长夏庆彬介绍，“创建区域医疗中心的时候，我们一般是‘走出去’，再外聘一些北京、郑州的教授，创建了以后我们再引进来。如今，北大人民医院和河南省肿瘤医院每天、每周、每个月都有专家到我们医院坐诊坐诊、手术，带领我们医院向高质量发展。”
在县医院，外部优质资源的引进，对专科发展的推动效果更加显著。程华斌介绍，麻城市人民医院通过与上级医院共建专科联盟，目前每年能开展70-80例心脏外科手术，独立自主开展的主动脉夹层支架植入手术，每年在50例以上；消化内镜中心每年服务患者超过25000人次，在省内处于领先位置。
浙江省玉环市人民医院健共体集团院长董寅进一步强调，对外合作并不是盲目开展，而是更精准地匹配本地患者的需求，“对区域内发病率最高的疾病，如排在前几位的肿瘤，或是肝病、肾病等重点疾病，引入专家资源，提供患者在家门口就可以享受到的优质医疗服务。”
王育指出，对上级大医院而言，通过各种形式的资源释放，也可缓解自身“人满为患”的压力，将常见病或康复患者分流到基层。
为了达到理想的分级诊疗的效果，王育认为，要做到数据互联、信息互通，管理指标统一，专病建设标准化、同质化、规范化。
DRG/DIP新常态下
如何推动专科发展
医保特别是居民医保“紧平衡”，是当前医保基金运行的基本状态。从医保部门到医院、科室，控费压力层层传导，如何推动专科发展，提升诊疗服务质量，是当前医院管理者面临的重要挑战。
江西省上饶市人民医院副院长李楠反映，虽然医院是当地龙头，但近几年获得的医保资金仍然非常紧张。
江西萍乡市人民医院心内科主任黄文军表示，目前医院面临的困境，一是控费可能导致病人治疗不足，二是药占比、耗占比和新技术应用、科室效益等质控指标不尽合理，甚至彼此冲突。
内蒙古自治区人民医院心外科主任李伟感到，新技术/项目的临床应用面临卡点，“同样的项目，一个省能做，另一个省却不能做。”
中国医学装备协会应用评价分会会长蔡葵也指出，对于新技术/项目的准入和定价，各地标准不统一，严重影响医疗技术应用，客观阻碍了新技术的发展。
公立医院跟随医疗科技发展潮流，引进创新医药产品和新技术/项目，是不断提升医疗质量的内在要求。在DRG/DIP支付方式实施后，由于病种、病组划分都是依据前三年的历史数据，这种滞后性使得新药、新技术/项目的应用常常面临费用超支的风险。
武汉大学健康治理研究中心副主任孙杨分享了DRG/DIP分组方案2.0版的新变化，建议医院关注单行支付、特例单议、除外支付和额外补偿。特别对于地市级以下医院而言，布局学科发展，引进新技术/项目，首先要明确医院定位，找准优势方向，然后寻找可落地的技术和产品；其次要看统筹资金规模和预算结构，“有多少随着人口流动和异地就医流到外地，剩下的有多少分给了日间手术或是门诊特慢病，再看最终有多少留给DRG和DIP支付，是否有超支风险，以及系数对于医院是否公平。”
武汉大学健康治理研究中心副主任孙杨
“紧平衡”的新常态下，地市级医院又处于省级大医院和县域医共体的夹层之中，在黄文军看来，必须适应变革才能生存。“我们是一个技术行业，没有技术谈不上发展。”他认为医院必须要努力发展新技术，开展新项目，只是在项目数量上要有所控制，对于高值耗材，要稳健使用，以免年终超支。
作为县域医共体的院长，董寅分享了自己所在健共体集团在医保之外谋发展的新思路。“我们医保收入的占比不高，大概在45%左右，所以我们首先会思考如何把多层次医疗保障体系建设做得更完善，比如去拓展一些自费、特需、商保的领域，根据不同层级的患者需求，提供不同的服务。”以糖尿病为例，不同层级需求包括治疗、并发症筛查、血糖监测、日常健康管理等多个方面。董寅指出，相应服务的开展，也意味着医共体从原来只关注疾病治疗，要逐步转向健康管理。
加强院企合作，共建创新发展生态圈
推动公立医院高质量发展，医药行业是重要的外部支柱。除了通过创新医疗技术和产品供给，推动学科发展和诊疗服务能力提升，药械企业还可以发挥自身优势，在人才培训等方面为医院提供更多支持。
美敦力大中华区区域增长举措副总裁于威介绍，美敦力新兴市场团队在过去十年里已经覆盖全国233个地级市，包括78个五线城市、99个六线城市及其所辖县域、25个省直辖县，为这些地区的医院、医生和患者提供了大量专业服务。目前，美敦力已在上海和成都设立了两个创新中心，通过搭建人才培训、技术交流平台，进一步助力市县基层公立医院高质量发展。
美敦力大中华区区域增长举措副总裁于威
与会专家参观上海美敦力医疗创新中心
另一方面，医疗机构也是推动医学基础理论和诊疗技术进步的重要力量。公立医院做好临床研究和科研成果转化，也是高质量发展的内涵之一。
“最近十几年肿瘤、心血管领域创新能力非常强，正是是源于整个基础理论、发病机理、治疗靶点等方面研究取得的巨大突破。”上海健康医学院产学合作处处长张苏华认为，特别是一流的大三甲，包括研究型医院，应该做好科研和成果转化。具体来说，就是加强高水平临床研究，增加基础研究投入，紧密结合企业研发需求，进一步推进产学融合，为生物医药产业发展提供更好的支撑。
对科研的投入，顶级大三甲当仁不让。不过也有一些市县医院，正在尝试借助外部学术资源，以科研项目撬动医院发展。
广西钦州市第一人民医院副院长邓伟表示，DRG改革后，在病人增加、收费下降的情况下，医院要突破瓶颈，必须抓学科建设，而学科建设必须要结合比较高的科研能力。“我们借鉴了广东等发达地区一些管理水平或医疗技术较高的医院的做法，柔性引进头部医院知名专家，协助学科建设和科研。”邓伟介绍，他所在医院已经签约来自北京、上海等地的十多位专家，并在科研上取得一定成绩，国自然基金项目实现了零的突破。同时，借鉴外部专家的管理经验，医院整体管理水平也得到提高。
对于科研创新和转化，中国社会科学院民族所人类学研究所民族经济研究室主任、中国社科院大学经济学院教授姚宇补充强调，无论是模仿还是原始创新，都要考虑群众需求和医护人员在工作中遇到的实际问题，而不是为科研而科研，为创新而创新，否则产出的都是无用的“成果”。
中国社会科学院民族所人类学研究所民族经济研究室主任、中国社科院大学经济学院教授姚宇
科研合作有的放矢，玉环市人民医院正是这么做的。该院正在梳理县域内的特色病种案例，探索与头部医院专家合作开展临床医学研究。董寅表示，对于合作项目，都要进行卫生经济学评价，以评估相关病种是否值得引入外部资源开展研究。
而从整个公立医院高质量发展的全局出发，邬惊雷特别指出，科研和临床成果转化，并不是所有医院都要考虑的问题，对不同的医院应该有不同的要求，尤其是以治疗为主的医院，就不能强制要求科研创新。