患了慢特病真愁人，不仅患者本人生活不方便，长期用药带来的医疗费用负担也让人发愁。为了更好保障部分医疗费用负担高、诊断明确、适合在门诊治疗的疾病，目前各省（市）、自治区医保部门普遍开展了门诊慢特病保障工作，如糖尿病、高血压、恶性肿瘤、冠心病、慢性肝炎、关节炎等。下面，我们一起来了解一下门诊慢特病保障的基本知识吧。
01
门诊慢特病和普通门诊有何不同？
普通门诊一般保障“小病”，为有效缓解减轻部分需要长期门诊治疗的参保群众就医负担，医保部门实行了门诊慢特病报销政策，保障患有相应疾病的参保人员门诊就医合理治疗需求，减轻部分患有慢性病或特殊疾病需要长期门诊治疗而产生的医疗费用负担。它一般具有较普通门诊更高的报销比例和更高的封顶额度，且医疗机构可根据患者实际情况开具长期处方。福建医保部门支持医疗机构合理开具“长处方”，最长可达3个月，为慢特病参保人员提供更加全面的医保保障。
02
哪些人可以办理门诊慢特病认定呢？
患有符合门诊慢特病病种认定条件的参保人员可按规定申请门诊慢特病待遇，认定后在相应疾病的诊治过程中发生的相关费用按门诊慢特病种保障有关规定进行支付。由于疾病谱和诊疗能力还有差异，当前门诊慢特病的细分种类和诊断认定标准等规定全国各地还不尽统一，须按照参保所在统筹地区有关规定执行。
03
办理了门诊慢特病有什么好处呢？
办理了门诊慢特病的参保人员能享受到更好的待遇保障，以福建省福州市为例：
一是起付线降低。福州市在职职工医保参保人员林先生，2024年上半年因高血压病在一级定点社区卫生服务中心普通门诊医保政策范围内发生的费用总计3150元，医保统筹基金报销2622元，个人负担528元。若已办理高血压特殊病种登记，上述费用按照门诊特殊病种待遇执行的情况计算（普通门诊和特殊门诊起付线合并计算，在社区卫生服务中心等基层医疗机构就诊的特殊门诊起付线降低），年度最高支付限额6000元，在一级社区卫生服务中心的报销比例由普通门诊的88%提高到特殊门诊的90%，上述费用医保基金报销2835元，个人负担315元。同等情况下通过高血压特殊病种就医的，个人负担减少213元。
二是报销比例提高。福州市在职职工医保参保人员黄先生，2024年上半年因恶性肿瘤化学治疗和放射治疗在三级定点医疗机构普通门诊医保政策范围内发生的费用总计53150元，医保统筹基金报销22932元，个人负担30218元。若已办理恶性肿瘤化学治疗和放射治疗特殊病种登记，上述费用按照门诊特殊病种待遇执行的情况计算，起付线为600元（普通门诊和特殊门诊起付线合并计算），年度最高支付限额提高至特殊门诊的120000元（与住院共用封顶线），在三级医疗机构的报销比例由普通门诊的78%提高到特殊门诊的85%，上述费用医保基金报销44667.5元，个人负担8482.5元，同等情况下通过恶性肿瘤化学治疗和放射治疗特殊病种就医的，个人负担减少21735.5元。
三是封顶线提高。福州市居民医保参保人员李先生，如果没有门诊慢特病这份保障，2024年上半年因地中海贫血在三级定点医疗机构普通门诊医保政策范围内发生的费用总计8630元，因居民医保受筹资水平所限，目前主要依托基层医疗卫生机构开展普通门诊保障，因此在三级医疗机构普通门诊，医保统筹基金报销0元，个人负担8630元。若已办理地中海贫血特殊病种登记，上述费用按照门诊特殊病种待遇执行的情况计算，起付线为400元，年度最高支付限额15000元，按特殊病种以60%支付比例报销，上述费用医保基金报销4938元，个人负担3692元，同等情况下通过地中海贫血特殊病种就医的个人负担减少4938元。
04
门诊慢特病认定怎么办理呢？
按照医保政务服务清单有关规定，门诊慢特病所需的材料为《门诊慢特病病种待遇认定申请表》、病历资料或检查资料等。目前大多数地区除了传统的线下办理，还提供APP、公众号等线上申请渠道，方便参保人办理认定。
下面，我们以福建省为例看看如何办理吧。
参保人员可以到参保所在地的医保经办机构办理，也可以线上办理。
参保人员登录闽政通APP，进入 [医保服务] 专区
在 [业务经办] 模块，点击 [门诊慢特病病种申请]
填写相关信息点击 [保存] 提交申请
参保人员可以通过在 [我的医保] 模块，点击 [我的办件] 查询办理进度
05 门诊慢特病可以跨省直接结算吗？
参保人员办理门诊慢特病病种待遇资格认定后，再办理跨省异地就医备案手续，在已开通相应门诊慢特病跨省异地就医直接结算的定点医疗机构就可以医保直接结算。目前包括福建省在内的全国所有统筹地区均已开通高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病跨省直接结算服务。
最后，我们来看看怎么查询哪些定点医疗机构开通了门诊慢特病异地就医直接结算？
参保人可以通过国家医保服务平台APP查询。
点击 [异地备案]
再点击 [异地联网定点医药机构]
选择 [就医城市] + [更多筛选] + [门诊慢特病]
就可以查到支持门诊慢特病种跨省直接结算的定点医疗机构。医疗机构下方有注明已开通的病种。要注意，病种也要对应才能刷卡直接结算哦。
来源 | 国家医保局
编辑 | 符媚茹 张雯卿
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