作者|王彬颖1，易岚1，吴倩2，吴玉琴3
单位|重庆两江新区鸳鸯社区卫生服务中心1.检验科，2.全科，3.重庆医科大学附属儿童医院检验科
前言
传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM）是一种巨噬细胞系统急性或亚急性增生性疾病，主要由亲人类B淋巴细胞的EB病毒（EBV）感染引起的[1]。EBV初次感染年龄在发展中国家以2~6岁儿童多见，发达国家则以青少年为主。
EBV原发感染后，大多数无临床症状，尤其是6岁以下幼儿，一般呈隐匿性感染或轻型发病，而在儿童期、青春期和青年期，则30%~50%原发性感染表现为IM[2]。多数患者以发热、咽痛、头疼及淋巴结肿大（颈部淋巴结常见）为典型临床表现，但并无特异性，对于出现以上症状的儿童，同时出现血常规淋巴细胞比率增高，且异型淋巴报警时，应警惕该疾病。
案例经过
患儿男，6岁，午间于我院全科就诊，行血常规/hC/肺炎支原体检测，结果提示：WBC升高，分类不全，Neu%降低；hC/肺炎支原体检测正常。具体参数见图1，标本初次分析参数（迈瑞BC-5180）。
图1 标本初次分析参数（迈瑞BC-5180）
同标本复查，结果提示：白细胞计数22.15*109/L，淋巴细胞绝对值16.1*109/L，中性粒细胞百分数15.4%，淋巴细胞百分数72.7%，红细胞、血红蛋白、血小板正常，具体参数见图2，标本复查分析参数（迈瑞BC-5180）。即查看患者临床诊断：急性化脓性扁桃体炎。预审核发放报告。
图2 标本复查分析参数（迈瑞BC-5180）
接班人员回顾散点图，见白细胞分类报警，见图3，白细胞分类散点图（迈瑞BC-5180）：DIFF分类图形淋巴增多上移。WBC分类报警信息有：原始细胞、异常/异性淋巴细胞、单核细胞增多、淋巴细胞增多、白细胞增多。怀疑血液系统疾病？病毒感染？
图3 白细胞分类散点图（迈瑞BC-5180）
遂行吉姆萨染色镜检，并经与临床医生沟通得知：患儿主诉“发热、咽痛4天，加重伴右侧颈部包块半天”，查体：:T38.0℃，咽部充血，双侧扁桃体轻度肿大，可见脓斑，双肺呼吸音粗，右侧颈部可扪及大小约1*1.5cm包块，边界清晰，活动可，无压痛。
形态学镜检结果：白细胞数量增多，分类以淋巴细胞为主，可见大量异型淋巴细胞，比例高达51%，3种类型均可见，未见原始及幼稚细胞；红细胞、血小板数量及形态未见明显异常。见图4-图9，外周血涂片，吉姆萨染色染色*100，三种异型淋巴均可见。
图4-图9 外周血涂片，吉姆萨染色染色*100，三种异型淋巴均可见
结合镜检结果及患儿临床症状，疑为传染性单核细胞增多症，考虑社区医院后续检查、确诊、治疗的限制，当日以”疑为传染性单核细胞增多症”将患儿转诊至市儿童医院。
儿童医院当日查体：咽部充血，双侧扁桃体II度，有白色渗出物附着。双侧颈部可扪及大小约1.5*1cm淋巴结，活动可，无压痛。双肺呼吸音稍粗，无啰音。腹软，肝脏肋下触及1.5cm，质软，伴轻压痛，脾未触及，全腹轻压痛，无反跳痛。以“1.传染性单核细胞增多症2.化脓性扁桃体炎?”入院。
辅助检查：血液分析/hC/S/：白细胞计数27.93*109/L，淋巴细胞绝对值10.33*109/L，中性粒细胞百分数14%，变异淋巴细胞47%，血清淀粉样蛋白A 13.14mg/L，C反应蛋白11.71mg/L；凝血五项+降钙素原：凝血酶时间21.6秒，D-二聚体1.85mg/L，降钙素原0.26ng/mL；生化全套，见图10；
图10 生化全套 （Versacel1X8）
生化全套 （Versacel1X8）：谷丙转氨酶90U/L，谷草转氨酶89U/L，谷氨酰转肽酶36U/L，乳酸脱氢酶720U/L，尿酸463umol/L，a羟丁酸脱氢酶测定492U/L，肌酸激酶279U/L；心肺标志物+BNP未见明显异常；全血EB病毒PCR:1.84*10∧4copies/mL；病毒4号+EBV，见图11；
图11 病毒4号+EBV（I2000-2）
病毒4号+EBV（I2000-2）：EB病毒壳抗体CA-IgM阳性，EB病毒壳抗体CA-IgG阳性，EB病毒早期抗体EAIgG可疑阳性；骨髓细胞学:刺激性骨髓像。
腹部彩超:1.脾脏稍肿大，其内未见明显异常;2.肝胆胰肾声像图未见明显异常;3.未见明显腹腔积液。经阿拓莫兰保肝、维生素C等补液、干扰素喷口腔，补液对症、支持治疗后，体温稳定，复查血常规、肝功较前好转，诊断明确，治疗有效，准予出院，出院病历见图12，儿童医院出院记录。
图12 儿童医院出院记录
临床案例分析
患儿，男，6岁9月，因“发热、咽痛4天，加重伴右侧颈部包块半天”于我院就诊。
现病史:4天前无明显诱因出现发热，最高38.4，伴咽痛，间断咳嗽、咳痰不易咳出，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻不适。曾于诊所输液治疗(头孢)无好转，故来我院就诊。
查体：T 38.0℃，咽部充血，双侧扁桃体轻度肿大，可见脓斑，双肺呼吸音粗，右侧颈部可扪及大小约1*1.5cm包块，边界清晰，活动可，无压痛。
初步诊断：1、急性化脓性扁桃体炎？2、上呼吸道感染？
血常规/hC/肺炎支原体检测:WBC22.15*109/L，LYM16.1*109/L，LYM百分数72.7%，镜检：淋巴细胞增高，见大量异型淋巴细胞，比例高达51%，三型均可见，未见原始及幼稚细胞；红细胞、血小板数量及形态未见明显异常。
传染性单核细胞增多症可出现扁桃体增大、咽痛、发热等症状，易与化脓性扁桃体炎相混淆[3]，但对于有发热、咽痛患儿，经过一般抗生素治疗效果不佳时需要考虑EB病毒感染可能，结合血常规镜检外周血淋巴细胞比例>0.50，淋巴细胞绝对值>5.0×109/L结果与检验科沟通后高度怀疑为传染性单核细胞增多症。
检验案例分析
本案例中，患儿6岁，以发热和咽峡炎、颈淋巴结肿大为主要症状。血细胞分析淋巴细胞占比72.7%，推片镜检异型淋巴细胞>10%，三种异型淋巴均可见,符合IM临床诊断依据，转诊至儿童医院后检测:
全血EB病毒PCR:1.84*10∧4copies/mL；EBV-CAIgM/G阳性，EBV-EAIgG可疑阳性，EBV‑NAIgG阴性提示患儿原发性EBV感染，CMV-IgM/G阴性排除巨细胞病毒感染，CBV-IgM阴性排除柯萨奇B组病毒感染,EV71-IgM阴性排除手足口感染，MP-Ab阴性排除肺炎支原体感染，结合患儿实验室检查及临床症状明确诊断为传染性单核细胞增多症。
知识拓展
原发性EB病毒（EBV）感染为患者第一次感染EBV，其典型临床表现为传染性单核细胞增多症（IM）。临床诊断病例需满足临床表现中任意3项及非特异性实验室检查中任意1项，确诊病例需满足临床表现中任意3项及原发性EBV感染的实验室证据中任意1项[4]。
临床表现：发热；咽峡炎；颈淋巴结肿大；肝脏肿大；脾脏肿大；眼睑水肿。
原发性EBV感染实验室证据：抗EBV‑CA‑IgM和抗EBV‑CA‑IgG抗体阳性，且抗EBV‑NA‑IgG阴性；单一抗EBV‑CA‑IgG抗体阳性，且EBV‑CA‑IgG为低亲和力抗体。
非特异性实验室检查：外周血异型淋巴细胞比例≥0.10；6岁以上儿童外周血淋巴细胞比例>0.50或淋巴细胞绝对值>5.0×109/L。
需鉴别巨细胞病毒、腺病毒、弓形虫、嗜肝病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）及风疹病毒引起的类传染性单核细胞增多症以及链球菌引起的咽峡炎；可根据病原学检查和外周血常规检测进行鉴别。
IM为良性自限性疾病，多数预后良好，以对症支持治疗为主。
案例总结
在日常检验工作中，特别如社区卫生服务中心的基层医疗机构，存在对细胞形态重视度不够，专业性待提高等问题，却为居民疾病第一哨岗，在日常工作中应对异常结果及报警重视，避免疾病的误诊漏诊，延长患者病程。
儿童IM临床表现缺乏特异性，易出现误诊和漏诊[5]，并且会引起患者免疫功能紊乱，如果治疗不及时不合理，会出现上呼吸道梗阻、脑炎、 心律失常等严重的并发症[6]。
本案例患儿已6岁，淋巴细胞占比高达72.7%，原始细胞、异常/异性淋巴细胞报警，应及时进行形态学复检，镜检形态学结果结合患儿临床症状，极易得出相应的疾病临床诊断，便于医生对患儿作出及时的治疗处理方案。
专家点评
点评专家：刘玲 两江新区人民医院
传染性单核细胞增多症主要由EB病毒感染所致的急性传染病，多见于儿童，发病高峰年龄在4-6岁。血常规淋巴细胞比例、绝对值，异型淋巴细胞比例以及EB病毒核酸、抗体检测等是重要实验室指标。
血常规作为三大常规检验之一，在多种疾病的诊疗中起着重要作用。做好血常规，除了掌握检测原理及临床相关知识外，还需要扎实的形态学能力，更需要高度的责任心。
本文作者能够在常规工作中通过散点图异常和仪器报警而识别该病例，及时为临床医生和患者提供准确方向，离不开扎实的基本功和临床实践。
同时该病例也体现了显微镜镜检在临床检验中的不可替代性，提醒我们日常工作中应重视散点图和仪器报警信息，严格按照复检规则对样本进行人工镜检，及时发现异常细胞，为临床提供准确、快速和经济的诊断依据。
参考文献
[1]HeHL, WangMC, HuangWT. Infectious mononucleosis mimicking malignant T-cell lymphoma in the nasopharynx: a case report and review of the literature[J]. Int J Clin Exp Pathol,2013,6(1):105-109
[2]CohenJI, KimuraH, NakamuraS, et al. Epstein-Barr virus-associated lymphoproliferative disease in non-immunocompromised hosts: a status report and summary of an international meeting, 8-9 September 2008[J]. AnnOncol, 2009, 20(9):1472-1482. DOI: 10.1093/annonc/mdp064.
[3]袁娟,谢燕,王小燕,等.误诊为化脓性扁桃体炎的五例传染性 单核细胞增多症原因分析[J].临床误诊误治,2020,33(6):1-5
[4]中华医学会儿科学分会感染学组,全国儿童EB病毒感染协作组.儿童EB病毒感染相关疾病的诊断和治疗原则专家共识[J].中华儿科杂志,2021,59(11):905-911.
[5]潘瑞英, 黄芸, 唐春凤.儿童传染性单核细胞增多症的临床特点[J]. 中国实用医刊, 2020, 47(1): 15-17.
[6]叶东梅, 张志伟, 刘勇. 传染性单核细胞增多症的病理分期与鉴别诊断[J]. 中华病理学杂志, 2019, 48(5): 421-424.
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编辑：李玲 审校：陈雪礼