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重新探讨T3型甲亢：一个典型案例的启示
撰文 | 张泰胜
近期，在笔者参与的其他学科会诊中，发现一例颇具启发性的甲状腺功能亢进症（甲亢）患者病例：
病例速递
这是一名50岁男性，因“反复胸闷半年，再发1周”入住心血管内科，存在多汗与手抖的症状，并伴随激素异常的情况，请我科进行会诊（图1-2）：
图1 甲功五项结果
图2 甲状腺抗体结果
甲状腺超声：1、甲状腺左、右叶液实性结节，C-TIRADS 3类（<2%）；2、甲状腺肿大，血运稍丰富。
查体：甲状腺I度肿大，可闻及少许血管杂音，甲状腺无压痛及触痛。无突眼征。
在临床观察中，患者的三碘甲状腺原氨酸（TT3）与游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）水平异常，并伴随促甲状腺激素（TSH）显著偏低。相较于传统概念中的甲亢，本文所述的患者激素水平呈现出一定的差异性（参见表1）。
表1 T3优势型甲亢与传统甲亢激素变化对比[1,3]
*TT4：总甲状腺素测定 FT4：游离甲状腺素
基于当前病例，需要重新审视和理解这种特殊类型的甲亢疾病——T3优势型甲亢。
了解T3优势型甲亢
通常情况下，甲状腺激素中T4占据绝对主导地位，比例高达98%，而T3则相对较少，仅占2%。尽管在血液循环中，有25%的T4会转化为T3，但T3在血液中的浓度依然远低于T4，仅为T4的二十分之一[2]。
在初次确诊为甲亢的患者中，通常会发现患者的T3和T4水平均升高，TSH降低。经过抗甲状腺药物治疗后，甲状腺合成受到抑制，同时抑制性淋巴细胞的数量和活性得到改善，使得受体抗体滴度逐渐降低，T4合成减少。一般在8周左右，T3和T4水平逐渐恢复正常。
然而，近年来发现部分甲亢患者在整个治疗过程中，尽管经过规范治疗，但T3和T4仍维持在较高水平[3]。临床中也有部分患者在确诊甲亢时，甲状腺激素检测结果显示：T3激素水平显著升高，而TSH水平则相应降低。
这种以T3升高为主，伴随有TSH降低的甲亢称为：T3优势型甲亢。
发病机制：
引起甲亢最常见的病因是弥漫性毒性甲状腺肿（GD，Graves病）。其次包括毒性多结节性甲状腺肿（TMNG）毒性甲状腺腺瘤（TA）。非甲亢型甲状腺毒症主要为：亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎等[4]。
T3优势型GD机制有这些特点：
1） 在甲状腺中，1型和2型5脱碘酶（D1和D2）的活性增强，其中D2对T4向T3的转化作用更为显著。在Graves病患者中，D2基因的表达过度，约为普通Graves病患者水平的四倍；
2） 持续升高的TRAb、TPOAb、TGAb等抗体激活环磷酸腺苷（cAMP）依赖的启动子，促使甲状腺滤泡细胞增殖，导致甲状腺组织肿大，淋巴细胞等浸润，并增强T4向T3的转化过程；
3） 经基因敲除的小鼠，其1型和2型5脱碘酶基因被抑制，但血浆T3水平仍然保持正常。
这一结果表明D1和D2酶并非维持T3正常水平的必要因素，由此推测存在其他途径来调节T3水平[5]。
尽管病例中的GD患者仅仅只是出现FT3和TT3升高，TSH降低。但却明显具有GD的临床特征。那么针对本例患者，应该予以怎样的治疗呢？
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参考文献：
[1] 中华医学会,甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(2019年版)[J],中华全科医师杂志,2019,18(12):1118-1128
[2] 董连.FT3､FT4､TSH与T3､T4联检评价甲状腺功能的临床意义[J].黑龙江医药,2023,36(03):701-704.
[3] 王乃尊,刘红,杨汉文.T3优势型甲亢24例临床分析[J].广西医学院学报,1991,(04):356-357
[4] 中华医学会内分泌学分会,中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南[J],中华内分泌代谢杂志,2022,38(8):700-748
[5] 王丹,杨玉芝等,T3优势型Graves病疗效及预后相关因素分析[J],中国基层医药,2012年第12期1802-1803
[6] 隋嘉,T3型甲亢的护理体会[J],中华健康文摘,2013年3月第10卷第12期
[7] 许春奇,吕秀英,孙德永,等.以双脚踝疼痛､情感障碍为首发症状单纯T3型甲亢1例[J].淮海医药,2015,33(01):110-111.
责任编辑：小林
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