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检查都正常，患者右眼为何会失明？
撰文|李鹏伟
患者左面部摔伤，右眼却失明了
62岁的老王半个月前在工地上不慎从3米高处摔落，左侧面部着地，被120送入当地医院急救。老王在伤后左侧面部活动性出血，短暂意识不清，醒后逆行性遗忘。眼眶CT显示左侧额骨、颧弓、眼眶内外侧壁多处骨质结构断裂，双眼视神经未见明显异常。
当地医生在对症治疗脑部损伤的同时，进行了面部清创缝合。6小时后，已经清醒的老王发现自己的右眼逐渐没有了光感，当地医生感到非常奇怪：明明是左面部摔伤导致左眼眶骨折，为何右眼却失明了呢？
此外，眼眶CT也没发现老王的右眼视神经损伤。虽然感到不理解，但是医生凭借多年的临床经验，初步诊断为眼眶骨折、视网膜震荡，从而进行了激素冲击和营养神经治疗。可是1周后，老王的右眼视力仍旧没有提高，于是来医院眼科就诊。
眼底检查未见异常
专科检查显示，视力：右眼无光感，左眼0.5。左眼睑皮下淤血、额面部皮肤少量结痂，左眼结膜充血，其余未见异常。右眼睑、结膜、角膜、前房深度均正常，房闪阴性。然而，右眼的瞳孔散大，直径约6mm，直接对光反射也消失了，间接对光反射阳性。
医生凭借经验，认为老王右眼视神经或者眼底出现了问题，于是进行了散瞳眼底检查，结果显示：右眼视乳头边界清，色正常，黄斑区未见异常，视网膜平坦、未见出血、水肿和渗出（图1）。双眼眼压：13mmHg。双眼位正，眼球运动无受限。
图1 老王的右眼视盘及黄斑未见异常
虽然右眼眼底未见异常，但是眼科医生仍认为老王存在眼底或视神经存在病变，而之前粗略的散瞳眼底检查可能忽略了某些细节。于是，医生进行了更精确的OCT检查。可是，检查结果仍显示，右眼黄斑结构和视盘神经纤维厚度正常（图2）。
图2 老王的右眼黄斑结构和视盘神经纤维厚度未见明显异常
老王的眼眶磁共振显示：双眼眶壁完整、视神经管未见异常。
眼部解剖结构正常，视神经没有水肿也没有萎缩。“难道老王为了获取更多工伤赔偿在伪装失明（伪盲）？”眼科医生曾有一瞬间飘过这个念头，毕竟人心难测。可是他又马上否定了自己的推断，因为“瞳孔散大、对光反射消失”是怎么也伪装不出来的！医生此时有些犯难。
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参考文献：
[1] 王润彪,张立芝. 对冲伤造成视神经损伤2例报告[J]. 中国实用医药,2008,08:157.
[2] 李新宇,郭智霖. 外伤性视神经损伤的研究进展[J]. 组织工程与重建外科,2023,03:315-318.
本文首发：医学界眼科频道
责任编辑：小叶
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