2024年10月26日，由上海市医学会、上海市医学会肠外肠内营养学专科分会主办，上海交通大学医学院附属第九人民医院承办的“第十五届上海市医学会肠外肠内营养学学术年会“隆重召开。本届大会聚焦临床营养领域的诊治规范和前沿问题，主要内容包括肠外与肠内营养的规范应用及热点、焦点问题讨论，会议邀请著名专家进行专题报告。
大会期间，来自同济大学附属第十人民临床营养科韩婷教授对“ONS营养干预与 肿瘤患者 的围手术期营养 管理 ”进行详解，本文梳理重点内容，以分享各位同道。
肿瘤患者存在营养问题
恶性肿瘤 是导致我国居民死亡的主要疾病，1/3的门诊患者具有营养风险。据2021年中国卫生健康 统计 年鉴显示，恶性肿瘤是导致我国居民死亡的主要疾病，是导致城市、农村居民死亡的第1、3位疾病，32% 的门诊肿瘤患者存在营养风险。住院患者中近2/3的肿瘤患者患有中重度 营养不良 ，根据 MUST 评估结果 ，40.9% 的患者术前存在中高度营养不良风险。
癌症患者常面临营养不良的问题，这主要源于多种因素的共同作用。其中包括食物摄入量减少、肿瘤引起的代谢异常或代谢途径改变、基础代谢率的增加、全身性的炎症反应、肌肉蛋白质的分解加剧以及抗 肿瘤治疗 带来的副作用等多重因素。此外，还有一些其他相关因素也会影响患者的营养状况。改善这些患者的营养状态需要综合考虑上述各方面的因素，并采取相应的干预措施。
1）肿瘤导致的味觉、嗅觉的改变导致患者厌食，摄入不足
一项前瞻性研究纳入1952例肿瘤患者，研究影响肿患者营养状况的原因。肿瘤对大脑进食调节中枢 功能障碍 ，以及味觉、嗅觉异常和肿瘤疼痛等都会引起肿瘤患者厌食。研究显示，40%以上的患者报告食欲不佳或食欲障碍，这些患者中，40.3%是由于味觉改变，16.8%是由于嗅觉障碍。
2）味觉、嗅觉的改变引起能量、蛋白质摄入不足导致体重丢失
一项随机对照研究纳入66例晚期肿瘤患者，其中57例患者报告了化学感知异常，其中34例味觉、嗅觉均感到异常，20例仅描述味觉不适，3例仅描述嗅觉不适，比较有无化学感知异常的患者日摄入量和体重丢失百分比的差异。结果显示，相较于没有明显化学感知异常的晚期肿瘤患者，有严重异常的患者平均每天少摄入 900-1100kcal 的能量0.5q/kg的蛋白质，6 个月体重丢失高7%。
3）静息能量消耗的升高
在390例入组癌症患者中，49%的受试者为高代谢，30%的受试者为正常代谢，21%的受试者为低代谢。结果显示，整体上恶性肿瘤REE平均升高10%，能量需要量的增加。
4）系统炎症状态下，代谢改变
大脑：改变食欲信号导致厌食，导致热量摄入减少。
肌肉：合成代谢/分解代谢失衡，减少肌肉质量和力量，增加疲劳。
肝脏：刺激急性期蛋白的产生，抑制药物清除和增加癌症治疗毒性的风险。
脂肪：细胞因子刺激脂肪溶解的增加，导致脂肪生成缺陷
5）恶性肿瘤代谢紊乱或重编程
肿瘤细胞 有氧糖酵解(“Warburg效应”)产能低！糖酵解代谢产物- 乳酸，在肝脏内糖异生重新形成葡萄糖继续为肿瘤细胞的增殖与分化提供能量，耗能高！
6）恶性肿瘤相关的肌肉蛋白消耗
肿瘤患者肌肉减少症患病率：60-70岁的老人为5%-13%，80岁以上的老人中有11%-50%。骨骼肌蛋白质转换(skeletal muscle proteinurnover)的平衡取决于肌肉合成与分解的平衡。显著的蛋白质转换负平衡、肌肉减少、骨骼肌消耗是恶性肿瘤区别于良性疾病的一个重要特征，也是肿瘤恶液质的主要表现。
7）治疗加重肿瘤患者的营养风险
一项对全国20家医院共2248例肿瘤惠者进行的多中心2个疗程（GI相关肿瘤4周，非GI相关肿瘤6周）重新评估，放疗患者治疗后随访（约6周）评估患者营养状况。结果显示，所有恶性肿瘤患者中消化道、头颈等肿瘤患者的营养风险较高，抗肿瘤治疗无法消除营养风险，甚至会增加营养风险。
8）手术是大多数肿瘤的主要治疗方式之一，术后营养状况进一步下滑
有研究显示，肿瘤治疗会导致患者营养不良加重，接受 手术治疗 的患者最为严重。手术的成功不仅依赖外科医师的技术水平，还依赖患者所能承受的代谢负荷及所接受的营养治疗。头颈肿瘤患者的去脂体重在围手术期逐渐丢失。
此外，手术治疗导致肿瘤患者营养状况急剧下降。研究显示，术后患者的热量能摄入量、蛋白质摄入量均显著低于术前，术后患者的血红蛋白、血清白蛋白水平也显著低于术前。
因此，在围手术期提供恰当的营养支持是非常必要的，它涉及从术前准备到术后恢复整个过程中的饮食指导、营养补充及必要的医学干预。这对于改善患者的总体健康状况、提高治疗效果具有重要意义。
指南推荐使用ONS治疗
体重是营养不良的直观表现，是患者生存的独立预后因素。CSCO指南指出，临床上常以BMI<18.5kg/m2伴一般情况差或近6个月非自主体重下降超过10%来 诊断 营养不良。ESPEN指南表示，体重丢失是肿瘤患者生存的独立预后因素。
一项国际大样本量前瞻性研究，纳入8160例晚期肿瘤患者，证实体重丢失和体重指数(BMI)降低可独立预测肿瘤患者的生存。具体而言，肿瘤患者的体重丢失和BMI与患者生存正相关，体重丢失量越大BMI越低的患者生存越短。
2021恶性肿瘤患者营养治疗指南推荐医学营养首选口服营养补充，出院后应继续营养治疗标准整蛋白配方制剂适合绝大部分肿瘤患者。
1、需要营养治疗的患者，经营养教育与食指导后，经口进食仍不能满足机体需求，则推荐肠内营养，首选口服营养补充(ONS)(1A类)
2、对围手术期已经接受营养治疗，术后经口进食仍不能满足营养需求的患者，出院后继续营养治疗和进行营养随访十分必要
3、标准的整蛋白配方制剂适合绝大部分患者(1A类)
同时，2021 ESPEN肿瘤患者营养指南及2017CSPEN肿瘤患者营养支持指南推荐营养不良的肿瘤患者接受全程营养治疗，能量和蛋白质摄入量需达标：
1、对所有接受手术治疗的患者，均推荐按照加速术后康复(ERAS)原则进行围手术期管理;每个患者都应进行营养 筛查 ，如存在营养不良风险，则给予营养治疗(强推荐)
2、对存在营养不良风险或已经营养不良的手术肿瘤患者，推荐住院期间与出院后都给予适当的营养治疗(强推荐)
3、在提供足够能量的前提下，蛋白质摄入增加可以促进肿瘤患者肌肉蛋白质合成代谢，尤其是手术 创伤 大的肿瘤患者更应补充较多的蛋白质
4、肿瘤患者的能量目标需要量推荐按照间接测热法实际测量机体静息能量消耗值提供，无条件测定时可按照25~30 kcal:kg-1-d-1提供(证据级别:中;强烈推荐)
5、肿瘤患者的蛋白质目标需要量为1.0~2.0 g·kg-1-d-1(证据级别:中;强烈推荐)
1）术后3个月时体重干预的关键时期
以食管病患者为例，术后3个月内患者平均体重丢失最迅速，丢失率为 9.3%，3个月后体重丢失减缓，6个月时为 10.8%，12 个月时为 11.1%，24 个月时为 11.4%。
2）术后使用医学营养相较正常饮食更好改善患者营养情况
一项随机对照研究纳入106例行MIS术的患者，分为对照组和观察组(每组53例)，对照组出院后给予规律饮食，观察组在对照组干预的基础上给予FEN，使用NRS 2002比较出院时及出院1个月后两组惠者的营养风险筛查情况和营养情况。结果显示，出院时所有患者均具有营养风险，营养支持1个月后，观察组具有营养风险的患者比例明显下降。出院时两组患者营养情况无统计学差异，出院1个月后，观察组的各营养指标均高于对照组。
ONS的口味与依从性
1）ONS依从性现状:多数患者依从性较差
有效的ONS依托于长期充足剂量的ONS摄入，系统评价显示，调查性研究中报道的 ONS依从性要比从实验性研究低，这可能与在实验性研究中，研究者对ONS服用者进行了较为严密的监管有关。我国研究得出的数据与之相似，出院1个月，64.1%的患者对ONS的依从性差。
2）ONS疗效受依从性的影响，依从性高的患者并发症较少
一项Meta分析纳入39项随机对照研究(RCT)(29项纳入手术患者，15项纳入内科患者)，研究ONS与并发症之间的关系，其中10项研究
患者依从性≥80%，10项研究惠者依从性<80%。有效的ONS依托于长期充足剂量的ONS摄入，Meta分析显示，只有依从性280%的时候，并发症才会显著减少。
3）ONS制剂和患者症状均会影响患者对ONS的依从性
研究显示，有效的ONS依托于长期充足剂量的ONS摄入，但目前患者ONS 的依从性较低，严重影响营养状况的改善。一些常见的疾病症状和ONS的属性都会影响患者对ONS食物依从性，患者对于ONS 的接受度是影响对其依从性的常见因素之一。
4）Fortimel即饮型ONS显著降低并发症发生风险，患者对液体ONS依从性
一项Meta分析纳入44项随机对照研究(RCT)(29项纳入手术患者，15项纳入内科患者)，研究ONS与并发症之间的关系，其中33项研究
患者使用即饮型ONS，4项研究患者使用粉剂ONS。Meta分析显示，服用即饮型ONS的患者并发症显著减少，而服用粉剂ONS的患者改善不显著。这可能是由于液体更不容易产生饱腹感且易于服用，所以食欲不强时患者对液体ONS的依从性更强。
5）超过三分之一的患者因不喜欢ONS的口味而对ONS依从性不佳
一项前瞻性对照研究纳入78例消化道肿瘤手术惠者，出院时开具ONS处方，出院后1个月，调査患者对ONS的依从性的影响因素。研究显示，在依从性好的患者中，仅有7.1%的患者不喜欢ONS的口味，而依从性差的患者中，34.0%都认为ONS不合口味。
6）超半数患者因口味不合或口味单调停用ONS
研究显示，54%的患者因为口味原因停用ONS，ONS的口味是导致患者停用的主要因素。ONS的口味决定了个体对食物的选择，而ONS的口味，是由食物最初的属性决定的，包括了ONS的配方外观、气味、口味、质地、物理状态、食用后的味觉和感觉变化等。此外，系统评价发现，当提供多种口味的ONS供患者自由选择时，患者对ONS依从性明显增高。
总结
手术治疗是恶性肿瘤的主要治疗方式之一，但营养状态严重影响患者预后，尤其是消化道、头颈、肺部等肿瘤患者的营养风险较高，更不利于患者康复。指南推荐肿瘤患者术后坚持营养治疗，首选口服营养补充，出院后应继续营养治疗，标准整蛋白配方制剂适合绝大部分肿瘤患者，营养治疗中摄入的能量和蛋白质应达标。术后专业医学营养支持可以改善患者营养状态，保证营养摄入，术后3个月是体重干预的关键时期，液体ONS更适合食欲不佳的患者，丰富可选择的ONS口味是保证患者营养治疗依从性的前提。
来源 | 梅斯医学官网
编辑 | Swagpp
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