作者|吴旭东
单位|荣县人民医院
前言
检验离不开可靠的仪器，但也离不开可靠的检验人员。当我们在审核报告的时候，是否做到了对每一个报告的认真审核？是否注意到检测结果的异常报警？
多发性骨髓瘤是一种浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中单克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），导致相关器官或组织损伤，常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能不全、感染和高钙血症等[1]。据估计，全球每年约有588161人被诊断为多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤(MM)[2]。
案例经过
患者女性，74岁，因活动性心悸、气促，伴夜间阵发性呼吸困难、胸痛，以剑突下及胸骨后疼痛为主，伴剑突下烧灼感4+天入院，入院常规检测肾功能、电解质，检测结果如下：
如图1所示：患者示肾功能明显异常，血磷结果极其异常，原倍结果为15.26mmol/L，仪器出现报警，随即机内稀释模式复测，稀释后测得结果为26.76mmol/L,仍然报警，如此荒诞的结果，为什么？什么原因？仪器故障？再次原倍复测，与之前结果无明显差异，结果为15.03mmol/L，反应曲线如下：
图2 日立7600血磷原倍反应曲线
如图2所示，曲线明显异常，如此高的血磷结果，这结果能审核吗？怎么回事？怀着疑问，使用了另一台生化仪器——西门子2400生化分析仪进行对比，反应曲线如下：
图3 西门子2400血磷机内稀释2倍反应曲线
如图3所示：反应曲线也是明显异常，且均触发报警，无检测数据产生。两台仪器均出现报警，且反应曲线明显异常，存在干扰物质？怎么办呢？查看患者其余检测结果，如下：
如图4所示：患者总蛋白异常增高，以球蛋白增高为主，且总蛋白结果超出试剂反应线性，但稀释复测后结果无明显差异，此外，患者一年前历史结果已提示球蛋白增高。
图5 血常规结果
如图5所示：目前患者重度贫血，MCV轻度增高，血小板减少，余无明显异常。
案例分析
如此离谱的高磷，如此离谱的球蛋白，如此严重的贫血表现，是那个疾病吗？怀着这样的疑问，打开了HIS系统，查到该患者病史：入院前3+年，无原因渐出现活动性心悸、气促，未重视，亦未到医院治疗。病程中，症状逐渐加重，在外治疗，病情反复，本次无诱因出现病情复发加重就诊，既往有10+高血压病史，有血小板减少病史，曾诊断“冠心病”，本次门诊以“冠心病”收入院治疗。
入院后胸部螺旋CT平扫：左第5肋、左肩胛骨斑状密度减低影，骨质破坏可能，邻近软组织肿胀，左第3-6、8肋及右第3-5肋骨折伴骨痂生长，胸椎侧弯、骨质增生。
综上，目前患者球蛋白异常增高，肾功异常，重度贫血，骨质破坏，真是它？注意到血钙2.14mmol/L？没有高钙表现？不过该患者血清白蛋白仅23g/L，故需要对血钙结果进行校正，公式如下：
校正血清钙（mmol/L）＝血清总钙（mmol/L）- 0.025 ×血清白蛋白浓度（g/L）＋1.0（mmol/L），带入相应结果可得校正钙=2.14-0.025*23+1=2.565mmol/L，是一个偏高的结果。
综上所述，患者存在浆细胞性疾病的概率似乎不小，是MM吗？为印证心中猜想，随即联系到该患者的主管医师，阐述了心中猜想，建议进一步进行血清蛋白电泳、免疫固定电泳及骨髓细胞学等检测，后续临床亦开具了相关检测，检测结果如下：
图6 血清蛋白电泳及免疫固定电泳结果
图7 骨髓细胞学检测报告
根据有症状多发性骨髓瘤诊断标准[3]：
(1)骨髓中单克隆浆细胞比例≥10%和/或活检证明有浆细胞瘤。
(2)骨髓瘤引起的靶器官损害(CRAB)：[C]血钙升高:较正常上限升高0.25mmol/L或者>2.75mmol/L:[R]肾功能不全:肌酐清除率<40ml/min或者肌酐>177mmol/L;[A]贫血:血红蛋白<100g/L或较正常值低限下降20g/L;[B]骨病:使用X线、CT或PET-CT发现一个部位以上溶骨性损害。综合相关检查结果，最后临床得以明确诊断——多发性骨髓瘤。
知识扩展
异常高磷的问题如何解决？对此，笔者查阅了相关文献[4、5]，相关报道提示：在酸性试剂中，M蛋白易于沉淀，导致反应溶液浑浊度增加，进而导致血清磷假性增高，多数血磷假性升高与IgG κ型M蛋白相关，因其与其他免疫球蛋白相比，溶解度更低，更容易产生沉淀。
我科使用上海复兴诊断的血磷试剂（钼酸铵法）进行血磷检测，经稀释度验证后确定最大稀释倍数为20倍，见表1：
表1 血磷稀释度验证数据
参考相关文献，可进行样本稀释的方法减轻M蛋白对血磷检测的干扰。稀释处理后在西门子2400及日立7600全自动生化分析仪上分别做了检测，结果如下：
表2 不同稀释倍数两台仪器血磷结果
如表2所示，两台仪器检测结果存在明显差异，考虑是否由于西门子2400检测模式的问题（先对血清样本进行预稀释5倍）导致的原因，对此亦向西门子应用工程师进行了反馈，但未给出明确答复。而日立7600未设置预稀释模式，采用原倍模式进行检测，故在此高浓度M蛋白干扰的样本上，导致两台仪器结果存在差异。
但西门子20倍稀释结果与日立10倍稀释结果相同，而日立20倍稀释略低可能由于稀释倍数过大，导致误差增大所致，是故，结合临床，综合考虑该患者的血磷水平最可能是1.8mmol/L。
此外，据相关文献报道，可使用磺基水杨酸脱蛋白对样本进行处理后再检测血磷，但鉴于样本不足，本案例未进行相应验证，而文献报道的其他可能会受M蛋白影响的项目，比如：肌酐、尿酸、血糖等项目，也因此原因而未进行相应验证。
案例总结
一个异常荒诞的高磷结果，如果审核报告的时候没有仔细复核，只是简单复测就出具报告，势必会导致临床医师对我们的质疑。本案例中由于M蛋白在酸性试剂中易于沉淀，导致反应溶液浑浊度增加，进而出现假性高磷，通过稀释的方式可以减少M蛋白影响，从而出具相对可靠的检验结果。
而在解决了报告结果的问题后，最重要的还是要结合患者病史及检查结果进行判读，并及时与临床医师进行持续的沟通，帮助他们解读异常结果及其可能原因，真正解决临床问题，满足临床医师的需求，才能更好地体现检验的价值，更好地服务于患者。
专家点评
点评专家：刘丽华，副主任检验技师，自贡市荣县人民医院检验科主任
本案例中，作者通过极度异常的高磷结果的出现，不断查找原因，最后通过合理的稀释确定了该样本血磷最可能的结果，并通过此项目的异常，结合患者其他异常的检查结果，不断查阅相关文献，积极与临床医师进行沟通，提出合理建议，并完善相关检查，最终帮助临床确诊了MM，体现了检验人在检验结果的判读、临床思维的建立以及临床专业知识的积累的重要性，同时，也体现了检验与临床沟通的必要性，值得我们学习。
参考文献
[1]张之南,郝玉书.血液病学[M].北京:人民卫生出版社,2011.
[2]Cowan AJ, Green DJ, Kwok M, Lee S, Coffey DG, Holmberg LA, Tuazon S, Gopal AK, Libby EN. Diagnosis and Management of Multiple Myeloma: A Review. JAMA. 2022 Feb 1;327(5):464-477.
[3]沈悌,赵永强.血液病诊断及疗效标准[M].北京:人民卫生出版社,2018.
[4]潘晓园,石慧,曹季军,等.M蛋白干扰临床实验室检测项目的研究进展[J].诊断学理论与实践,2023,22(04):407-411..
[5]沈敏娜,吴炯,郭玮,等.M蛋白干扰对血清样本常规生化检测项目的影响[J].检验医学,2011,26(11):730-735.
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编辑：李玲 审校：陈雪礼