作者 | 陈汉彬
前言
小细胞低色素贫血在血常规报告单中较为常见。然而，此种贫血包含多种类型，如缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血以及慢性感染性贫血。如何通过血常规进行初步筛选，为临床诊断提供方向呢？今日便遇到这样一个小细胞低色素贫血案例，历经一番波折，最终揭开其真实面目。
案例经过
1.主要病史
患者，女，34岁，因头晕、活动后胸闷气短前来内科门诊看诊。患者自发病以来无皮肤瘀斑瘀点、无腹胀、腹痛，无呕血、黑便等症状。自述无过敏史、家族遗传史不明。医生对其开具了血常规检查。
2.检查结果
血常规检测结果如下：WBC：7.28×109/L，RBC：5.48×1012/L，HB：104g/L，PLT：372×109/L，MCV：60.2fl，MCH：18.9pg。
3.诊疗经过
患者因头晕于乡镇卫生所治疗，被怀疑感染使用抗生素治疗无效，后转至我院门诊看诊，医生开具血常规检查，结合血常规与血涂片的信息，检验科高度怀疑该患者为地中海贫血（珠蛋白生成障碍性贫血），于是打电话建议医生完善地中海贫血基因检测，最终成功确证该患者为“β-珠蛋白生成障碍性贫血”。
案例分析
看到这个患者的血常规报告单，脑海中浮现出两个疑问。
疑问一：血常规提示小细胞低色素性贫血。是哪一种？
常见的小细胞低色素性贫血有多种，那么这位患者属于哪一种呢？首先，询问医生患者病史，得知其无慢性疾病，排除慢性感染性贫血。
这时，可以利用Mentzer指数初步判断属于缺铁性贫血还是珠蛋白生成障碍性贫血。Mentzer=MCV除以RBC，<13则考虑珠蛋白生成障碍性贫血（地贫），＞13考虑为缺铁性贫血。立即计算该患者的Mentzer指数：60.2÷5.48≈10.98，极有可能是地中海贫血。
此时，联想到课本上提到过地贫患者的外周血涂片片中会出现“靶形红细胞”，而缺铁性贫血的红细胞则是中央淡然区扩大。因此决定推片一看究竟，为临床提供鉴别方向。
疑问二：血小板直方图出现翘尾。为什么？
血常规显示PLT增多：372 *109/L。虽然数值升高不多，但查看血小板直方图时发现了异常——血小板直方图翘尾！且MCV仅为60，严重怀疑有小红细胞干扰血小板计数。
这时，突然想到了张时民教授的油镜下血小板数量估算公式[1]：=油镜下平均PLT×15×109/L，通过油镜下计数50个视野进行计算。同样，这个问题也是“一推便知”。带着这两个疑问，立刻进行推片染色，等待结果揭晓。果然不出所料！
发现一：红细胞形态不均一，发现靶形红细胞。高度怀疑地贫。
浏览全片，红细胞呈现如下特点：
1.红细胞体积大小不均一，以小红细胞为主。
2.异形红细胞增多，发现了许多靶形红细胞。
结合Mentzer指数，两者均提示患者可能为地中海贫血。可能推片染色阅片时间较长，此时患者刚好询问结果出来没有。趁此机会立马询问患者是否有家族遗传史，患者说没有确诊过，但是父母也在医院做过血常规，于是调出以往病例，发现其父亲的血象也是小细胞低色素，Mentzer指数也是提示地贫。于是立刻电话建议医生进一步完善血红蛋白电泳及相关基因学检测。
发现二：小红细胞被误识别为血小板，导致血小板假性增多。
虽然仪器检测血小板数值为PLT：372 *109/L，但是阅片后发现油镜下血小板并未明显增加，说明PLT的数据不合理。于是使用张时民教授的油镜下血小板数量估算公式重新估算血小板数量。
在油镜下计数50个视野，平均每个视野约为16个血小板，根据估算公式算出该患者纠正后的PLT＝240×109/L。（若血小板估算计数与仪器计数结果相差较大，应进行手工血小板计数计数）。
总结
（1）仪器容易“出错”，需要检验人员“把好关”。
电阻抗法的原理是依据细胞体积大小进行分类，容易出现误判。红细胞和血小板都没有细胞核，进入同一通道检测，尤其容易分类错误。如小红细胞、红细胞碎片、脂肪颗粒等常被仪器误认为血小板；大血小板等又易被误认为红细胞。因此，检验人必须深入理解原理，成为仪器检验质量的“把关人”，而非无情的“审核机器”。
（2）小细胞低色素贫血的鉴别
利用经验公式Mentzer指数初步鉴别缺铁性贫血和地中海贫血，同时利用低中海贫血和缺铁性贫血不同的外周血涂片中红细胞的特点初步判定偏向于哪一种，为临床提供鉴别方向。怀疑地贫时应建议做血红蛋白电泳和地贫基因筛查。怀疑缺铁贫时，利用铁蛋白等铁代谢相关指标鉴别缺铁性贫血和铁粒幼细胞性贫血。
在血常规中若出现MCV、MCH减低的情况，无论红细胞是增高、正常还是减低，都应询问病史、症状和籍贯。必要时进行铁代谢检查，如果铁蛋白和血清铁均降低，提示为缺铁性贫血，需补充铁剂，补充过程中需复查血常规。若是铁蛋白和血清铁均增高，提示铁粒幼细胞性贫血的可能性增大，可进一步完善骨髓铁染色等相关检查[2]。
参考文献
[1]张时民，王庚主编；王欣等编.血象外周血细胞图谱.北京：人民卫生出版社,2016.11.
[2]刘春玲. HbA2和HbF联合检测在成人β-地中海贫血筛查中的价值分析[J].当代医学, 2020, 26(08): 161-2.
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编辑：李玲 审校：陈雪礼