作者 | 赵秋荣
单位 | 福建省立医院
前言
提到肿瘤我们并不陌生，肿瘤化疗后免疫力下降是最常见的临床症状之一，其中最突出的是WBC的下降。当肿瘤患者的血液里出现异常的细胞，对于我们检验人是一种考验和挑战。接下来就让我们跟随1例肿瘤患者血常规的脚步去开启一段奇异的旅程吧。
案例经过
门诊患者，女，60岁，主诉：乳腺癌术后4年余，现失眠，就诊我院门诊部，查血常规结果如下（图1和图2）：
图2 仪器散点图及报警信息
从血常规结果中我们发现该患者WBC低以及轻度贫血，从血液分析仪的报警提示可以看出仪器有报原始或者异常淋巴，这些都触及到我们的复检规则。所以我们推了片子，找到了这些细胞（图3）：
图3 瑞氏染色，10*100
案例分析
该患者2020年行左乳腺癌改良根治术，术后1年腋窝淋巴结复发，现在CDK46抑制剂阿贝西利治疗。2024年初进行甲状腺癌术后经碘131治疗。
按常规思维，肿瘤患者术后化疗中进行血常规检测来监测患者的身体情况是很正常的临床操作，可是在镜下看到好几个视野都有发现这一类细胞，那么这些是什么呢？
从镜下观察发现：该类细胞胞体较大，是红细胞的2-4倍，不规则，呈拖尾状，胞浆淡红色，量不等，有少许细小紫红色颗粒，核较规则，圆形或椭圆形，核染色质疏松网状，多无核仁，呈成簇分布，周边大量血小板聚集。且结合病人是甲状腺癌和乳腺癌的患者，所以我第一时间想到是不是癌细胞转移到血液系统？当然还可能是内皮细胞、平滑肌细胞等。
最后决定把片子给血液室的形态专家一起讨论，过程如下：1.排除癌细胞，癌细胞在外周血的案子之前有遇到过，比如横纹肌肉瘤、胃癌等。大部分的肿瘤细胞胞体较大，胞浆蓝色或灰蓝色，量较多，核大，核染色质不均匀，不像该类细胞团成堆分布，且周边粘附大量血小板，同时也不符合乳腺癌和甲状腺癌细胞的形态学特点。
查阅病人的既往血常规发现她的血小板和白细胞都比较稳定（图4和图5），如果癌细胞转移入血，按理会对血液系统造成破坏，从而导致血小板等下降；
图4 WBC趋势
图5 PLT趋势
2.符合内皮细胞，细胞成堆出现，细胞核规则染色偏红，细胞质均匀一致，且细胞团旁有大量血小板粘附。这一现象符合血管破损后引起内皮细胞脱落后激活凝血系统后，从而形成这种现象。最后又推了几张片子重新染色后，经过反复的确认及查找相关的个案，我们最后将这类细胞分到：内皮细胞。为了进一步证明，联系病人重新抽血后再推片没找到这类细胞。
那么问题来了，这些细胞是怎么来的呢？是因为抽血时不当的操作引起的？还是用了一些化疗药物引起的血管内皮细胞脱落？
查阿贝西利是一种口服靶向药物，能够选择性抑制周期蛋白依赖性激酶4和6（CDK4/6），恢复细胞周期调控，并阻止肿瘤细胞增殖。主要用于治疗激素受体（HR）阳性、人表皮生长因子受体2（HER2）阴性的局部晚期或转移性乳腺癌[1]。不良反应中并无引起内皮细胞脱离的相关描述。故排除药物引起的。
该病人重新抽血后未看到这类细胞，所以大概率还是抽血时由于抽血不顺或者抽血针不合格有倒钩导致的内皮细胞脱落。
知识拓展
血管内皮细胞（vascular endothelial cell)，胞体直径25~30um极不规则，多呈长尾形、梭形，胞膜完整。胞核不规则、圆形或椭圆形，核染色质呈网状、多无核仁。胞质较少，分布于细胞的一端或两端，呈淡蓝色或淡红色，可有细小的紫红色颗粒。在炎症时高表达粘附分子，与血流中白细胞表面粘附分子相互作用，从而介导白细胞穿越血管壁。亦属一类非专职抗原提呈细胞。
血管平滑肌细胞(vascular smooth muscle cell,VSMC)是呈细长纺锤形，长20～500μm，直径为1～5μm。与横纹肌相比，平滑肌细胞内的细肌丝数量明显多于粗肌丝，其比值为（10～15）:1。构成血管中膜的主要细胞成分,是机体重要的代谢和内分泌器官之一,在各种各样的生理过程中扮演着重要作用,血管平滑肌.细胞功能障碍,与疾病的发生发展密切相关。
心得体会
血常规作为三大常规之一对疾病的诊断非常重要，实验室建立复检规则至关重要，可以更好的发现问题，从而让临床更好的诊断。作为一名检验工作者，应认真对待仪器数据及报警信息，仔细审阅每一个散点图、直方图，并结合人工镜检，为临床和患者提供一张高质量的有温度的血常规报告单。
参考文献
[1]1Johnston SRD, Harbeck N, Hegg R, et al. Abemaciclib Combined With Endocrine Therapy for the Adjuvant Treatment of HR+, HER2-, Node-Positive, High-Risk, Early Breast Cancer (monarchE). J Clin Oncol. 2020;38(34):3987-3998. doi:10.1200/JCO.20.02514
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编辑：李玲 审校：陈雪礼