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体外膜肺氧合辅助紧急救治创伤性右主支气管断裂一例
潘佳美1 陈伟1 窦雪娇1 张黔2 刘富兵1 罗天元1
1遵义医科大学附属医院麻醉科
2遵义医科大学附属医院心脏大血管外科
通信作者：罗天元
Email: 407542949@qq.com
患者，男，28岁，178 cm，75 kg，因“车祸伤致全身多处疼痛3 h余”入院。患者3 h前驾车从高处（约20 m）坠落后感全身疼痛，立即就诊于当地医院，行胸部CT检查后考虑“气管损伤”，予以胸腔闭式引流、气管插管呼吸机辅助呼吸等治疗，由120救护车转入我院急诊科。患者无家属陪同，既往史无法询问。患者镇静镇痛中，我院急诊胸部CT（图1）示：右侧支气管断裂，双侧气胸，左肺压缩约50%～60%，右肺压缩约60%～70%；双肺肺挫伤、部分肺不张；气管插管术后；纵隔气肿。实验室检查示：白细胞计数11.3×109/L，Hb 98 g/L，红细胞压积0.30 L/L；血糖11.78 mmol/L；肌酸激酶1 456 U/L，肌酸激酶同工酶MB 53 U/L；其余指标未见明显异常。吸氧状态下（FiO2 80%）动脉血气分析示：pH 7.175，PaO 2 50 mmHg，PCO 2 67.7 mmHg，K + 3.3 mmol/L，Ca 2+ 0.95 mmol/L，血糖8.9 mmol/L，Hct 27%，总血红蛋白92 g/L，Lac 30 mmol/L，HCO3 - 24.4 mmol/L，细胞外液碱剩余-4.4 mmol/L。术前诊断：（1）创伤性支气管断裂；（2）胸部损伤，①双侧气胸，②双肺肺挫伤，③纵隔气肿，④肋骨骨折（左1～5肋骨、右1～2肋骨）；（3）腹部损伤（液气腹）；（4）下颌骨骨折；（5）鼻骨骨折；（6）胸椎骨折（T3-4椎体左侧横突骨折）；（7）呼吸衰竭；（8）高乳酸血症。紧急请胸外科会诊，决定立即行“开胸探查术”。
患者携带颈托平车推入手术室，双侧胸腔闭式引流、气管插管呼吸机辅助通气中，咪达唑仑0.04 mg·kg -1 ·h - 1 及去甲肾上腺素0.5 μg·kg -1 ·min -1 持续泵注，查看患者双侧瞳孔正圆不等大，左侧直径约2 mm，右侧直径约4 mm，对光反射灵敏。常规监护，HP 122次/分，SpO2 89%，BP 110/80 mmHg。连接麻醉机行容量控制模式通气，出现风箱不规律浮动，气道压力最高达38 mmHg，出现“人机对抗”（麻醉机通气模式和患者自主呼吸两个呼吸泵节奏不同引起的异常人机关系），手控后发现患者自主呼吸V T 200 ml左右，立即静脉注射罗库溴铵50 mg、舒芬太尼20 μg、咪达唑仑2 mg，持续泵注丙泊酚5～8 mg·kg -1 ·h -1 、瑞芬太尼0.5～1.0 μg·kg -1 ·min -1 、顺式阿曲库铵2 μg·kg -1 ·min -1 进行麻醉维持，同时进行有创动静脉穿刺。
考虑患者手术情况，需更换单腔气管导管为双腔气管导管。利用气管导芯引导下更换37 F左侧双腔气管导管，顺利拔除单腔导管，置入双腔气管导管时遇阻力，无法通过声门，予以退出导管和管芯，使用可视喉镜进行直视下插管，此时患者SpO 2 逐渐下降至60%，可视喉镜可见声门稍有水肿。双腔气管导管仍无法通过声门置入，患者SpO 2 持续下降，立即退出喉镜及双腔气管导管，予以面罩加压给氧，待SpO 2 上升至80%后，更换为35 F双腔气管导管，再次行可视喉镜下插管。经过反复尝试，最终置入成功，插管深度31 cm，固定在位后予以左侧单肺通气，可见SpO 2 逐渐上升至96%。维持5 min后SpO2开始下降，立即予以双肺通气，仍不见好转，SpO 2 持续下降至60%，查找原因的同时立即联系我院心脏大血管外科行紧急体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation， ECMO）治疗。听诊患者双侧呼吸音减弱，胸廓起伏不明显，气道压力达40 cmH 2 O，BP由140/70 mmHg下降至80/40 mmHg，考虑双侧气胸加重所致。胸外科医师检查双侧闭式引流管发现引流不畅，立即更换双侧胸腔闭式引流管，可见大量气体及血液引流出，此时胸腔压力降低，患者BP回升至120/68 mmHg，但SpO 2 仍未改善并继续下降，最低达30%甚至测不出。
心脏大血管外科ECMO团队10 min内到达手术室，立即经右侧颈内静脉及右侧股静脉置入管道，行静脉-静脉体外膜肺氧合（veno-venous extracorporeal membrane oxygenation， VV-ECMO）治疗。待ECMO运行后可见SpO 2 上升至94%～96%，评估患者瞳孔直径约2 mm，等大等圆，去甲肾上腺素0.3~0.5 μg·kg -1 ·min -1 维持治疗，可维持SBP 90～140 mmHg。最终患者行“胸腔镜辅助下开胸探查术+右侧气管隆突成形术+右主支气管部分切除术+右主支气管修补术+胸腔闭式引流术”和“开腹探查术”。术后试停ECMO，患者SpO 2 下降至80%，考虑肺部损伤较重，故暂不停用ECMO，更换为单腔气管导管后带ECMO转入心脏大血管外科继续治疗。次日顺利撤除ECMO后转入胸外科，因肺部损伤较重，短时间不能拔除气管导管，术后第7天行“气管切开术”，术后40 d顺利出院。
讨论创伤性支气管断裂[1]通常见于外伤或手术创伤，是一种严重且相对罕见的急性损伤，危及患者生命，给麻醉科医师建立气道及维持患者生命体征带来了极大挑战。轻度支气管断裂可先行纤维支气管镜(简称纤支镜)检查，明确损伤位置后再行择期手术，但对于重度患者，需立即行急诊开胸气管修补术 [2] 。本例患者在更换双腔管后SpO 2 不能维持，分析原因可能为：第一，双腔气管导管置入时导管尖端可能进入支气管断裂处，导致二次损伤以及断端移位。本例患者支气管断裂处位于右侧支气管隆突起始处，术野中在气管断裂处可清晰地看见气管导管侧管蓝色套囊（图2），双腔管置管过程中极易发生对位困难。第二，麻醉机持续正压通气下，大量气体从断裂处溢出，导致右侧气胸逐渐加重。尽管患者术前已行胸腔闭式引流，但可能由于移位或者堵塞等原因导致引流不畅，同时，当入气速度远远大于引流排气速度时，也会导致张力性气胸的迅速形成，进而压迫右肺及纵隔，导致肺扩张受限、回心血量受限，从而出现氧饱和度及血压持续下降。第三，胸外科医师迅速调整胸腔闭式引流管并扩大引流口后排出大量气体及血液，胸腔内压力及纵隔压迫减轻，回心血量增加，患者血压回升，但氧合改善仍不明显，可能是由于严重肺挫伤及双腔管对位不良所致。
此类手术大多需要单肺通气，但患者已明确诊断支气管断裂，虽换管风险极大，为满足手术需求，麻醉科医师仍决定更换单腔气管导管为双腔气管导管。针对本例患者是否应该更换双腔气管导管是一个值得审视和反思的问题。更换导管时应仔细阅读患者术前的胸部CT结果并进行纤支镜检查，明确损伤的具体部位及严重情况，确定更换双腔气管导管的可行性，若患者的断裂处位于右侧支气管远端，可考虑在不换管的情况下置入封堵器完成肺隔离；若患者断裂处位于隆突起始处，而对侧支气管无损伤， 则不宜考虑支气管封堵器， 原因是封堵器可能出现封堵不全，并且封堵过程中也可能引起继发损伤，此外，将封堵器放在断裂处也会影响外科医师后续的手术缝合 [3] 。此时，可考虑在纤支镜引导下将单腔气管导管直接置入无损伤的支气管侧进行肺隔离，可能安全性更高。若选择双腔管，务必考虑较小的型号，值得注意的是，隆突处的断裂伤通常伴有隆突位置的改变，盲视下的双腔管置入可能会造成断裂处损伤加重以及双腔管的对位困难，使用纤支镜引导下插管可能会有一定帮助，但仍然需慎重，把握性不高时应尽早启动ECMO以确保患者的安全。对于本例患者，将单腔气管导管更换为双腔气管导管导致了气道建立困难及插管后氧合不能维持的紧急情况，但因及时启用ECMO，挽救了患者生命。
ECMO技术对常规治疗无反应的成年患者的急性心力衰竭和/或呼吸衰竭的重症治疗提供了一种新方法 [4] 。VV-ECMO即血液从右心房（right atrium， RA）或上腔静脉（superior vena cava， SVC）和下腔静脉（inferior vena cava，IVC）引流进行氧合后返回RA，适用于代替肺脏的呼吸机能。本例患者病情紧急，是由于呼吸原因导致的氧合不能维持，在吸纯氧的情况氧分压仍不能改善，是VV-ECMO的绝对适应证。ECMO期间患者无机械通气，生命体征平稳，为手术医师提供了良好的手术条件。本例患者入室时SpO2维持在89%～92%，考虑到使用ECMO费用相对较高，因此并未首选直接在ECMO下行手术。但事实上，ECMO可作为严重创伤性气管断裂患者紧急情况时的最可靠救治方案。
综上所述，对于急诊支气管断裂的患者，麻醉管理重点在于气道，术前需充分评估患者肺部及气道情况，合理选择双腔气管导管（包括型号及插管深度）或封堵器的使用，必要时纤支镜辅助明确定位。而对于血氧饱和度不能维持的严重支气管断裂患者，不能盲目更换气管导管，联合ECMO管理可以获得良好效果。因此，全身麻醉联合ECMO是救治严重创伤性气管断裂患者的首选解决方案。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2024.10.024