作者 | 甘芳容1 韦小勋1 黎芳2
单位 | 柳州市柳铁中心医院：1.医学检验科；2.老年医学科
前 言
霍乱弧菌是引起烈性传染病霍乱（甲类传染病）的病原体，可引起肠道内和肠道外疾病，包括腹泻，软组织疾病，败血症和眼、耳感染。该菌因造成多次世界流行，且曾被作为生物武器而让临床医生谈“霍”色变。霍乱弧菌真就那么可怕吗？近期我科分离到一株霍乱弧菌，就该病例谈谈霍乱弧菌的那些事儿。
案例经过
患者，女，90岁，家属代诉其于1周前双膝以下出现皮肤肿胀，呈对称性凹陷性水肿，家人予热水泡脚，随后出现皮肤潮红、水疱、伴有破溃。自行涂药处理，而后局部皮肤红肿、破溃加重伴渗液。
家属视病情重，于6月29日至我院就诊，急诊拟“下肢软组织感染”收住老年医学科。患者住院前2周有摔倒致头部外伤而后卧床史（未至医院就诊）、老年痴呆病史。自患病以来，患者精神差，有咳嗽咳痰，无畏寒发热、腹痛腹泻、恶心呕吐等。
入院体格检查，T36.5℃，P86次/min，R20次/min，Bp120/61 mmHg。营养中等，语言障碍，急性面容，自主体位，平车进入病房，查体不配合。皮肤黏膜检查，可见皮肤潮红有皮疹，全身散在淤青，双上肢散在抓痕。
骶尾部有一范围为11*10cm不可分期压疮；右前额皮肤破损为3*5cm及眉弓处皮肤破损3*3cm，皮肤潮红，有少许脓液、渗血；左侧小腿皮肤破损12*20cm及右侧小腿皮肤破损15*23cm，皮肤潮红，有少许渗液。双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音。
辅助检查:
心电图见房性早搏。胸片见两下肺炎。头颅CT提示右额部软组织挫裂伤，颅内无外伤性改变。
血常规，白细胞:14.58×10^9/L↑，红细胞:3.28×10^12/L↓，血红蛋白:101.0g/L↓，血小板：240×10^9/L，中性粒细胞百分比：89.8%↑。超敏C反应蛋白测定:175.47mg/L↑。
生化，钾:2.93mmol/L↓，钠:128.0mmol/L↓，氯:93.0mmol/L↓，钙:1.84 mmol/L↓，铁:1.1μmol/L↓，HCO3：29.3 mmol/L↑。总蛋白:52.0g/L↓，白蛋白:25.4g/L↓。RBP:7.3 mg/L↓，CYS-C:1.13mg/L↑，HDL-C:0.72 mmol/L↓。TT3:0.46nmol/L↓，FT3:1.96pmol/L↓。免疫功能检查未见异常。
免疫，HBsAg >250 IU/mL↑, HBeAb >5.0 IU/mL↑, HBcAb >25 IU/mL↑。HBV(DNA):2.14×107IU/mL↑。
凝血功能：PT:15.40秒↑，APTT:38.3秒，TT:16.7秒，FIB:4.20g/L↑，DD2:950ug/L↑，ATⅢ:68%。
微生物检查：入院当日取头部伤口、臀部压疮和下肢伤口分泌物标本行微生物培养寻找病原体。原始标本涂片均可见：白细胞>25/低倍镜视野，G+球菌偶见，G-杆菌大量，偶见真菌孢子。
30日，患者头部、下肢分泌物培养出大量白色、湿润、β溶血的纯菌落（图1），经质谱（安图MS1000）鉴定为霍乱弧菌（图2），后将培养菌送疾控进一步完善霍乱弧菌分型。臀部压疮分泌物培养出金黄色葡萄球菌和奇异变形杆菌。三个部位分泌物真菌培养均检出奥默柯达酵母。当日，嘱陪护人立即留取患者大便，完善粪便霍乱弧菌检查，并予接触及消化道隔离。7月1日，市疾控中心回报结果为非O1、非O139群霍乱弧菌（PCR法）。
图1 霍乱弧菌菌落和革兰染色形态
图2 霍乱弧菌质谱鉴定结果
诊疗经过：
患者入院检验提示低蛋白血症，予肠外补充脂肪乳及氨基酸营养；同时血钾、钠、氯均低，予补钠补钾对症处理。患者乙肝小三阳，予水飞蓟宾葡甲胺片护肝、恩替卡韦抗病毒治疗。患者下肢水肿，用呋塞米+螺内酯利尿减轻负荷治疗。患者皮肤软组织感染，治疗上经验给予注射用头孢呋辛钠抗感染。
头部和下肢分泌物培养可见大量单一革兰氏阴性杆菌细菌生长，且和涂片结果相符，考虑为致病菌；革兰氏阳性球菌和孢子分别为粪肠球菌和奥默柯达酵母，其菌量少，怀疑皮肤表面定植菌。
在我室报告鉴定为霍乱弧菌后，患者治疗上加用乳酸环丙沙星氯化钠注射液治疗，夫西地酸乳膏于皮疹处外用。至7月3日，患者粪便未检出霍乱弧菌且抗生素疗程足，治疗上停用环丙沙星。期间患者有发热，咳嗽、咳痰、考虑肺炎，停用
头孢呋辛，改用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠加强抗感染治疗，患者体温变化和用药时方案见图3。
图3 患者体温变化和用药时方案
经治疗，患者头部、双下肢伤口较前稍好转（治疗前后对比，见图4），无发热。但患者伤口恢复较缓慢，且CT显示其右侧胸腔积液较多，建议继续住院治疗，但患者家属拒绝，要求出院，并于7月6日办理出院。
图4 患者伤口治疗前后对比
案例分析
霍乱弧菌(Vibrio cholerae)普遍存在于自然界水域中，主要是海水，也可在淡水湾塘、河流和湖泊中生长。根据菌体脂多糖抗原（O抗原）不同，将霍乱弧菌分为210多种血清群，其中只有O1群和O139群可以引起霍乱[1]。
霍乱与卫生条件差有关，直接用受污染的地表水来饮用、洗浴、烹饪和灌溉是主要危险因素。非O1群和O139群则不会导致霍乱，但也可引起肠道内和肠道外感染，如腹泻，败血症以及眼、耳感染等[2, 3]。
因此，对流行株应采取霍乱的防疫措施，非流行株则按一般细菌感染处理。肠道内感染途径为粪-口途径，肠道外感染则多为接触感染，如经破损的皮肤粘膜侵入形成局部感染病灶，原发性败血症则可能在摄入生的海产品后发生，或是伤口感染后继发的菌血症。
本例患者为老年女性，免疫功能未见异常。作为一位卧床病人，其头部和腿部伤口分离出非O1群和O139群霍乱弧菌，推测可能是患者摔倒于受该菌污染的地面而感染的。患者出院后三周电话回访，伤口几乎全愈合。问至具体暴露途径，患者家属拒绝答复而未能细探。
知识拓展
霍乱弧菌的致病机制包括毒力基因盒和致病岛，ctxAB基因可编码霍乱肠毒素，导致大量液体和电解质排泄到管腔；tcpA基因编码毒素协同调节菌毛相关蛋白，使菌体黏附于胃肠上皮。而非O1群和O139群则很少产生霍乱毒素[4]；部分产毒素菌株所致感染其症状也比典型霍乱更温和。人类对霍乱弧菌普遍易感，发病高峰在一年中较温暖的月份。
霍乱弧菌的鉴定主要是从鉴别培养基上挑取可疑菌落进行鉴定，方法包括传统的生化鉴定、霍乱血清凝集和当前流行的质谱和分子PCR检测（图5）。
图5 霍乱弧菌的检验程序[1]
本分离株经质谱（本室）和PCR方法（市疾控中心），均鉴定为霍乱弧菌。然而，有趣的是，与常见的霍乱弧菌不同，该菌在TCBS平板上的形态，表现为不分解蔗糖的绿色菌落（常见霍乱弧菌为分解蔗糖形成黄色菌落），这是极为少见的。
此外，由于可导致霍乱的O1和O139群霍乱弧菌是分解蔗糖的，因此，也可从分解蔗糖能力来排除该血清群。但不分解蔗糖的毕竟是少数，因此该方法也有局限性。
一般来说，对大部分霍乱弧菌引起的肠胃感染，推荐补液治疗优于抗生素治疗。然而，抗菌治疗可缩短腹泻时间和微生物滞留时间，并减少恢复所需要的补液量，而且患者通常在培养结果出来之前就得到治疗。
针对霍乱弧菌，CLSI（美国临床和实验室标准化研究所）解释指南局限于氨苄青霉素、四环素类、叶酸途经抑制剂和氯霉素。体外试验显示其对氨基糖苷类、阿奇霉素、喹诺酮、超广谱β内酰胺类敏感（>90%）[5]。
治疗首选阿奇霉素、红霉素、多西环素/四环素，或环丙沙星，疗程均为3天[6]。我室分离的菌株对头孢呋辛、头孢西丁、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南和阿米卡星敏感，对左氧氟沙星中介，对哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸以及复方新诺明药物耐药（图6）。
图6 分泌物培养药敏结果
总 结
本例患者，伤口分泌物检出多种菌，但其主要为霍乱弧菌，因此治疗上主要针对霍乱弧菌，经治疗患者病情极大好转。霍乱弧菌是导致甲类传染病霍乱的病原体，在未明确其血清群前，应按照传染病启动上报。
依据《传染病信息报告管理规范》要求，发现甲类传染病应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告。本例患者在经质谱鉴定为霍乱弧菌后，由于本实验室不具备血清群鉴定的能力，因此，将结果报告临床后，及时报备相关管理科室并联系当地疾控部门进一步鉴定。
这也是本实验室离“甲类”传染病病原体最接近的一次，而我科也经由此次案例开展了系列生物安全培训、传染病发现上报应急培训和演练。只有常怀远虑，方能临“微”不惧，从容应对。
专家点评
点评专家：梁思群，副主任技师
只有01/0139群霍乱弧菌可导致霍乱，对此流行株应采取霍乱的防疫措施，而非流行株（非01/0139群）则按一般细菌感染处理。因此，若分离出霍乱弧菌，需保持平常心对待。临床分离出霍乱弧菌后，应尽快进行血清学/流行株的鉴定，同时报告临床进行隔离治疗。
霍乱弧菌多分解蔗糖，我室分离株为不分解蔗糖的菌株，这是极为少见的。因此，TCBS平板筛选霍乱弧菌时，应关注到该菌具有不同菌落形态，以减少漏检。
参考文献
[1] 中华人民共和国卫生部.霍乱防治手册（第六版）[J].人民卫生出版社, 2016.
[2] BAKER-AUSTIN C, OLIVER J D, ALAM M, et al. Vibrio spp. infections [J]. Nature reviews Disease primers, 2018, 4(1): 8.
[3] 李文静,陆书华,李晓哲, et al. 非O1/非O139群霍乱弧菌血流感染病原学和临床特征[J].检验医学, 2023, 38(12): 1191-1194.
[4] 李凤娟,阚飙,王多春.非O1/O139群霍乱弧菌:流行、致病因子和耐药[J].疾病监测, 2014, 29(03): 239-242.
[5] JORGENSEN J H. Manual of Clinical Microbiology, 11th Edition [J]. 2015.
[6] 汪复,张婴元.实用抗感染治疗学[M].实用抗感染治疗学, 2004.
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编辑：李玲 审校：陈雪礼