作者|孙兰云
单位|苏州大学附属第二医院
前言
May-Hegglin畸形 （May-Hegglin anomaly，MHA） 是一种常染色体显性遗传性疾病，由 May和Hegglin分别于1909年和1945年进行报道。非肌性肌球蛋白重链9基因（MYH9）为本病的致病基因，临床表现为“血小板减少、巨大血小板及粒细胞包涵体”三联征。
案例经过
某日上午，笔者接到曾经支医过的靖边县人民医院检验同仁的电话，对方提及一例患者中性粒细胞中出现了杜勒小体，并询问是否需要在报告中向医生作出提示。我询问了该病例的临床诊断情况以及粒细胞内是否存在中毒颗粒和空泡现象。答复显示，患者为一名儿童，近一个月持续低烧，而上述异常现象几乎不存在。
考虑到中性粒细胞胞浆中的蓝斑不仅限于杜勒小体，亦有可能为“May-Hegglin畸形”等其他情况。故进一步询问患者的血小板计数情况。答复为：血小板数值及大血小板比率均正常。据此推测，该病例更可能是单纯的杜勒小体，而非“May-Hegglin畸形”。鉴于此，建议出具描述性报告，并与临床医生取得联系，沟通相关意见及了解患者病史及用药情况。
次日，在下班途中，又收到靖边同仁发来的一例血常规数据和外周血形态。患者大血小板比率为64.3%，血小板计数阻抗法为47×10^9/L（图1），光学法检测为72×10^9/L，仔细审阅外周血细胞后，注意到粒细胞中存在蓝色包涵体（图2）。
图1 患者血常规结果
图2 患者外周血细胞形态（黑色箭头所指为中性粒细胞蓝色包涵体、黄色箭头所指为大血小板、绿箭头所指为正常血小板）
基于前一日提及的“May-Hegglin畸形”相关知识，靖边的同仁发现了这例疑似病例，特地发来与我探讨。经过复查，确认了粒细胞中的蓝斑特征，进一步怀疑该病例符合“May-Hegglin畸形”表现。
随后，我建议查询患者详细的病史及家族史。经了解，患者为孕产妇体检，长期血小板减少，其述父母未见血小板异常。然而，“May-Hegglin畸形”属于常染色体显性遗传疾病，理应存在家族遗传史。因此，提议患者父母也接受血液检查以明确情况。
检查结果显示，患者父亲血常规基本正常，但其母亲的结果与患者相似，且血小板计数更低，分别为15×10^9/L（阻抗法）及47×10^9/L（光学法）（图3），且中性粒细胞胞质中亦观察到蓝斑（图4）。
图3 患者母亲血常规结果
图4 患者母亲外周血细胞形态（黑箭头所指为中性粒细胞蓝色包涵体、橙色箭头所指为嗜酸粒细胞蓝色包涵体、蓝色箭头所指为单核细胞蓝色包涵体、紫色箭头所指为嗜碱粒细胞蓝色包涵体、黄箭头所指为大血小板、绿箭头所指为正常血小板）
结合患者母亲的健康状况，包括糖尿病、白内障及听力问题，虽然缺乏基因检测的支持，但依据临床表现及家族史，可以推断患者可能患有“May-Hegglin畸形”。
案例分析
笔者在接连两天内都遇到了中性粒细胞胞质中出现蓝斑的案例，那么这两个案例有什么不同呢?前一例是以感染为主的患儿，血小板正常，综合考虑蓝斑为杜勒小体。后一例是产检孕妇，除了中性粒细胞出现蓝斑外，同时还伴有血小板减低和大血小板比例增高，最后通过患者家族史阳性，判断为May-Hegglin畸形，遗憾的是患者并未听从我们的建议进行基因确诊。通过本案例，笔者对以下几个问题进行了总结。
1.May-Hegglin包涵体和杜勒小体同样是粒细胞内蓝斑，该如何区分呢？
杜勒小体：为中性粒细胞因毒性变而在胞质中保留的局部嗜碱性区域（源自RNA），呈圆形、梨形或云雾状，界限不清，染天蓝色或灰蓝色，直径为1~2μm，最大可达5μm，单个或多个，常位于细胞边缘，是细胞局部不成熟（即细胞核、质发育不平衡）的表现，常伴中毒颗粒、空泡变性、核固缩等中毒表现，也是细胞严重毒性变化的表现。常见于严重的感染，如肺炎、败血症和烧伤等，一般不伴巨大血小板出现，当感染得到控制后杜勒小体就会消失。
May-Hegglin畸形：为非肌性肌球蛋白重链9基因（MYH9）发生突变引起的，体积较杜勒小体大，界限清楚并相对有形，是细胞器破坏产物，常伴有巨大血小板及血小板减少，且除中性粒细胞外，其他白细胞内（嗜酸、嗜碱、单核）也可出现；May-Hegglin畸形是遗传性疾病，白细胞内的蓝斑是终身存在的。
May-Hegglin畸形是一种常染色体显性遗传病，其相关疾病包括Fechtner综合征、May-Hegglin异常、Sebastian综合征及Epstein综合征四种。其中，May-Hegglin畸形常表现为血小板减少、巨大血小板和中性粒细胞蓝色包涵体三联征。患者血小板轻至中度减少，出血可有可无，血小板聚集功能基本正常或轻度减低。其特征表现有耳聋、肾炎或白内障，同时也是Alport综合征的一个特征。
2.May-Hegglin畸形，在临床上常常容易出现误诊、漏诊，甚至过度医疗，主要原因有哪些呢？
①May-Hegglin畸形患者初诊时，PLT总数降低（由于常规检测血小板数量通常采用阻抗法，致使大或巨大血小板被剔除在外导致假性降低）加上出血倾向，容易误导临床以为是免疫性血小板减少症（ITP）从而使用皮质类固醇治疗，有的甚至进行脾切除术。
②May-Hegglin畸形患者就诊时，PLT总数降低触犯复检规则，但检验人员经验不足，复检时未采用推片观察血小板形态直接采用光学法计数或者推片浏览血片时只注意血小板形态及数量而忽略了粒细胞内蓝斑导致漏检。
③May-Hegglin畸形患者由于血小板为稳定的轻至中度减少，临床表现为鼻衄、牙龈出血、皮肤瘀点、瘀斑和月经过多等，血常规检测时又采用光学法计数纠正了血小板数量，使血小板数量正常或轻度减低，从而导致生活中患者并未发觉自己有异常。
④May-Hegglin畸形，是一种罕见遗传性疾病，检验人员临床知识缺乏或经验不足，错把May-Hegglin畸形中的蓝斑包涵体误认为感染引起的杜勒氏小体。
⑤另外还有一点非常重要：May-Hegglin畸形是一种常染色体显性遗传病，有家族史，一定要与患者沟通，看直系亲属中是否有与患者相同的现象，就像本例中患者母亲与患者情况相同，家族史阳性可以进一步证实May-Hegglin畸形。当然May-Hegglin畸形最终需要基因支持，遗憾的是患者并未听从我们的建议进行基因检测。
总结
血常规作为基础检验，在疾病筛查和鉴别诊断中起着至关重要作用，作为检验者，要多积累临床知识，严格执行复检规则，复检时要纵观全片（三系全部观察到），不要什么异常就只看什么，只有全片观察才能发现更多有价值的东西，为临床提供明确诊断方向。如本例，患者产检就诊，首检时如果复检人员只注重血小板数量忽略了粒细胞的变化，就会造成漏检。
专家点评
点评专家：张宏 主任技师
May-Hegglin畸形( May-Hegglin anomaly，MHA)是一种由非肌性肌球蛋白重链9基因（nonmuscle myosin heavy chain9, MYH9）突变引起的罕见的常染色体显性遗传性疾病。
其特征为外周血可见到三联征：血小板减少、巨大血小板和粒细胞蓝斑样包涵体。MHA患者血小板计数变化范围较大，出血可有可无，有出血倾向者，可伴有瘀伤、鼻出血和月经过多等症状。因出血及血小板减少是最常见的特征，如果不仔细观察血细胞涂片，常被误诊为ITP等疾病而进行不良治疗。
作为检验工作者应充分了解MHA的临床表现和形态学特点，如果对该病没有充分认识，即使看到包涵体也不会引起重视，从而导致误诊。该病例的发现正是由于笔者的提醒，当地医院检验人员才检出。
本案例中患者及患者母亲血象均检出May-Hegglin畸形，特别是患者母亲血涂片中除中性粒细胞外，嗜酸、嗜碱、单核细胞内均可见蓝色包涵体，实属罕见。通过这个案例，让我们进一步认识到细胞形态学“直观、快速”，能提供“诊断信息”。
在日常工作中要严格执行血常规复检制度，加强形态学的学习及培训，不断积累专业知识，注重与临床及患者的沟通，帮助临床提高诊治水平，更好地为群众健康服务。
注：该病例及图片全部由陕西省榆林市靖边县人民医院检验科临检组郑艳梅老师提供，在此表示感谢。
参考文献
[1]熊立凡，刘成玉.临床基础检验基础[M].北京，人民卫生出版社，2008:60，63
[2]许文荣，林东红.临床基础检验血技术[M].北京，人民卫生出版社，2015:51-52
[3]王霄霞，夏薇、龚道元.临床骨髓细胞检验形态学[M].北京，人民卫生出版社，2019:25
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编辑：李玲 审校：陈雪礼