作者 | 孙飞，赵雪琪，韩凯云
单位 | 浙大邵逸夫阿拉尔医院
前言
血小板计数是临床检验中的一项重要指标，对于疾病的诊断、治疗和预后评估具有重要意义。然而，在实际检测过程中，有时会出现血小板假性降低的情况，这给临床诊断和治疗带来了一定的困扰。
血小板假性降低并非真正的血小板数量减少，而是由于检测方法、样本采集与处理、仪器故障或其他因素导致的检测结果偏差。这种假性降低可能会误导临床医生的判断，导致不必要的治疗干预，甚至延误患者的病情。
因此，深入了解血小板假性降低的原因、机制以及识别方法显得尤为重要。通过对相关因素的研究和分析，我们能够提高检测的准确性，为临床提供更可靠的检验结果，从而更好地服务于患者的治疗和康复。
案例经过
近日，检验科遇到一份“特殊”的样本，患者：女，82岁，诊断以“间断性心悸、胸闷6天，加重伴腹痛、腹泻16小时。”来我院就诊。
既往史:有血小板减少、冠心病、高血压、糖尿病病史多年；无过敏史。医生开具“血常规、凝血功能五项、肝功、肾功电解质、心肌酶”等医嘱。血凝、肝功、肾功电解质、心肌酶未见明显异常。血常规检查结果如下图：
心电图检查如下图：
腹部彩超和心超显示：1.轻度三尖瓣、主动脉瓣反流 主动脉瓣退行性变 2.肝、胰、脾、双肾声像图未见明显异常 因床旁便携设备分辨率差、患者体位及环境因素影响，床旁超声心动图对患者心脏的结构及血流显示欠清，本次检查结果仅供参考，建议必要时结合其他影像学检查。
急诊科医生以“缺血性心肌病-心功能2级、高血压3级-极高危组、2型糖尿病、血小板减少”收治我院治疗。
请消化内科和心内科会诊，修正诊断为：心悸,肠炎,高血压3级,2型糖尿病 。给与患者对症治疗和降压控糖治疗，患者明显好转，给与出院治疗，继续服用降压控糖药物。
案例分析
（1）患者PLT结果15×109/L（迈瑞BC6100），检查标本后未发现凝块，换机重测PLT结果为11×109/L（CAL-7000流水线PLT8倍），与BC-6100仪器结果无差别。观察血小板直方图，排除红细胞碎片干扰，结果一致。
（2）因此，诊断与两次常规结果一致，在与急诊科沟通后排除抽血不顺导致的血小板假性降低，得知在外院检查多次血小板减少。该患者既往体健，心肺无异常无肝脾肿大，皮肤黏膜无出血点，患者无便血消化道出血，也无相关家族史，无相关服药史。
按危急值报告流程有既往史和复查，结果无误可报告危急值后正常发出。
（3）这时工作人员有一个疑问，血小板如此之低，患者为何没有任何体征？工作人员未敢发出报告，带着这个疑问在思考：
1）排除采血、药物的影响因素，考虑冷凝集？但患者红系及红系的参数并不支持冷凝集，并且前期检查标本无细沙样凝集。自身免疫性疾病？重度感染？脾亢？营养不良？根据病史提供的信息，并不支持这些因素。
2）来到仪器上查看相关数据，报警信息为“血小板聚集；血小板直方图异常；血小板减少”，如图：
在沟通的同时，推片染色的结果出来了，如图：
由图可知红细胞周围并无血小板存在，工作人员于显微镜油镜下体尾交界处多个视野复检，发现血小板数量确实较少，亦支持血小板减少的诊断。
3）血凝结果：PT :10.1秒，APTT:23.9秒，TT：16.8秒，Fbg：2.69g/L，D-二聚体：0.49mg/L,结果全正常，该标本采集量也符合规定 ，与之前血常规血小板减少的结果不符。
这时，我们工作人员浏览白细胞分类的图片时，注意到该患者其实有大量PLT，但都呈现片状聚集，如图：
再次人工对血涂片复查，先低倍镜下浏览全片，后油镜下再确认，的确观察到片状聚集的血小板，如图：
血小板成堆聚集
既有血小板存在，为何计数如此低呢？那最有可能的原因就是EDTA依赖性血小板凝集！按照惯性思维血常规都会采用紫管EDTA抗凝管，如果患者符合这种情况，那PLT就是假性减低，患者就有可能没有任何相关体征并且结果一直异常！
EDTA依赖性血小板凝集机制：
1. 免疫因素：某些个体体内存在针对血小板表面抗原的自身抗体，当EDTA 存在时，抗体与血小板抗原结合，导致血小板聚集。
2. 血小板自身特性：部分血小板表面存在特殊的膜蛋白或受体，在EDTA 环境下容易相互作用而发生聚集。
3. 血液中其他成分的影响：例如血浆中的某些蛋白质或小分子物质，可能在EDTA 存在时促进血小板的聚集。
4. 温度因素：低温环境可能增加血小板聚集的倾向。
5. 抗凝剂的作用：EDTA可能改变血小板的膜电位或膜结构，使其更容易聚集。
既然找到原因了，那就好解决了。工作人员又与医生、患者及家属沟通，征求他们同意后再次采集EDTA紫管血、枸橼酸钠篮管血，保险起见，又采集了末梢血立即复查。
复查之后，紫管血与之前结果并无差别，末梢血PLT结果为202×109/L，篮管血检测结果为177×109/L(由于枸橼酸钠蓝管要求抗凝剂与血液比例为1:9，，相当于血液被稀释了约10%，所以，按照抗凝管报告结果时，血小板计数需要乘以1.1）所以得到的修正结果为195×109/L，至此，该报告备注后正常发出。
最后又与急诊科医生及患者沟通，避免了一起PLT“伪”急值报告事件。我们都知道，急诊科患者大多情况比较危急，有些甚至是昏迷，无意识的，因此医生只能根据患者现有体征、既往病史结合自身经验给患者诊断，这个诊断可能具有一定迷惑性。
知识扩展
血小板假性减低的常见原因：
1.采血因素：采血不顺利：多次穿刺、采血时间过长，可能导致组织液混入血液，引起血小板聚集；抗凝剂的影响：抗凝剂比例不当或使用了不合适的抗凝剂，可能导致血小板聚集。
2.检测因素：血液分析仪的误差：仪器校准不准确、检测通道故障等;血小板形态异常：巨大血小板、血小板卫星现象等，可能被仪器误判。
3.患者自身因素:冷凝集素：在低温环境下，冷凝集素可使血小板聚集;自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮，患者体内的自身抗体可能导致血小板聚集。
血小板假性减低的识别方法:
1.血涂片镜检:通过显微镜观察血涂片，先低倍镜下全片浏览，评估血小板的分布、形态和数量，后高倍镜或油镜下再次确认，切忌以偏概全，有助于发现聚集的血小板。
2.更换检测方法:如采用手工计数法或其他更先进、准确的检测技术。
3.重复检测:排除偶然因素的影响。
血小板假性减低的预防措施:
1.规范采血操作:确保采血技术熟练，选择合适的采血部位和采血管。
2.合理使用抗凝剂：严格按照标准比例使用，并根据患者情况选择合适的抗凝剂。
3.定期仪器校准和维护：保证检测仪器的性能稳定和准确。
4.加强检验人员培训：提高其对血小板假性减低的认识和识别能力。
案例总结
因此，在今后工作中，对于异常结果一定要做好复检工作，不放过任何疑点，当检验结果与症状不符时，及时与临床沟通，同时，也要注意避免过分依赖仪器结果，注意报警信息并确认每一个报警信息的真实性，推片染色镜检时先低倍镜后高倍镜，切忌直接高倍视野下以偏概全。
不管是检验还是临床工作，都是以患者为中心，站在患者角度出发，保证患者有较好的就医体验时也要保证我们的检验质量，避免误诊漏诊，甚至医疗纠纷医疗事故的发生！
专家点评
点评专家：侯向萍，主任检验师，浙江大学医学院附属邵逸夫医院新疆兵团阿拉尔医院
血小板是一期止血的核心成分，对机体的止血功能极为重要。根据病因分类，可分为遗传性血小板减少、获得性血小板减少和假性血小板减少。其中，假性血小板减少会导致临床误诊，因此，作为检验人应重视并尽量避免该情况的发生。
常见的假性血小板减少原因包括，血小板凝集、EDTA依赖的血小板聚集、巨大血小板导致仪器错误分分类为白细胞以及血小板卫星现象。本案列中检验工作者合理有效的复检方式以及扎实的形态学功底，以检验专业的角度给予临床提示及建议，避免不必要的过度医疗，有效地发挥了检验医学在临床诊疗中的重要作用。
参考文献
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5.尚红,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程[M].人民卫生出版社, 2015.
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编辑：李玲 审校：陈雪礼